近期，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)?意見(jiàn)稿?）并向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。意見(jiàn)稿規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《處方管理辦法》等規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理，禁止?統(tǒng)方、補(bǔ)方?等問(wèn)題發(fā)生。醫(yī)療衛(wèi)生人員的個(gè)人收入不得與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入相掛鉤。
為何此次意見(jiàn)稿禁止?統(tǒng)方??補(bǔ)方?？
?統(tǒng)方?是指醫(yī)院對(duì)醫(yī)生用藥信息量，用藥單據(jù)的統(tǒng)計(jì)。意見(jiàn)稿中提到的統(tǒng)方是商業(yè)目的?統(tǒng)方?，指醫(yī)院中個(gè)人或部門(mén)為醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)人員提供醫(yī)生或部門(mén)一定時(shí)期內(nèi)臨床用藥量信息，供其發(fā)放藥品回扣的行為。此次禁止統(tǒng)方的目的就是為了防止這類(lèi)事件的發(fā)生。
此前有聲音指出，部分制藥企業(yè)將合作的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的線上藥品銷(xiāo)量計(jì)入醫(yī)藥代表的業(yè)績(jī)考核，授意醫(yī)藥代表用線下學(xué)術(shù)拜訪推動(dòng)線上處方量，其中不乏藥品回扣現(xiàn)象；有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還將醫(yī)生的服務(wù)收入和藥品銷(xiāo)售掛鉤，企圖?洗白?藥品回扣行為。而在互聯(lián)網(wǎng)診療過(guò)程中，先開(kāi)藥后?補(bǔ)方?現(xiàn)象也并不鮮見(jiàn)。
了解了上述兩種行為，此次意見(jiàn)稿禁止?統(tǒng)方??補(bǔ)方?就理所當(dāng)然。另一方面，不少媒體報(bào)道，原本很多需要醫(yī)生處方才能購(gòu)買(mǎi)的藥品，在部分平臺(tái)即使沒(méi)有處方，只要下單即可發(fā)貨，其中包括一些精神方面的藥物。如果不能?補(bǔ)方?，這種?無(wú)方?購(gòu)藥行為更為讓人擔(dān)憂。
由于醫(yī)保支付方有很大關(guān)系，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)現(xiàn)階段發(fā)展迅猛，全國(guó)各省市均已出臺(tái)?互聯(lián)網(wǎng)+?醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保的支付政策，一些發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊呖梢栽诩覇?wèn)診、線上支付、藥品配送到家。加之疫情推動(dòng)，催生出眾多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，但很多平臺(tái)的相關(guān)法律合規(guī)性卻還沒(méi)有完善。
線上處方的新監(jiān)管如何落實(shí)？
對(duì)于?補(bǔ)方?等行為來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵問(wèn)題在于線上平臺(tái)醫(yī)生的是不是真實(shí)的、及時(shí)的開(kāi)具了處方。
國(guó)內(nèi)處方與西方處方的規(guī)定有所不同，西方醫(yī)師和藥師均有處方權(quán)，而在國(guó)內(nèi)，只有醫(yī)師擁有開(kāi)處方的權(quán)利。線上醫(yī)療平臺(tái)急需做到的是，保證每個(gè)銷(xiāo)售出的處方藥都必須由醫(yī)師開(kāi)具。
現(xiàn)實(shí)環(huán)境是互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)日益壯大，收益增多，患者用戶也逐步增多，但國(guó)內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生數(shù)量并沒(méi)有增加，推算下來(lái)，分布在互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)上的醫(yī)生數(shù)量不會(huì)同步增長(zhǎng)。
杜絕?補(bǔ)方?，及時(shí)開(kāi)方，這一工作內(nèi)容目前只能由醫(yī)生承擔(dān)，勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)生工作量、延長(zhǎng)醫(yī)生的工作時(shí)間，醫(yī)生只能抽出更多的精力去面對(duì)線上患者。
但是，目前國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生幾乎都聚集在大型三甲醫(yī)院，這些醫(yī)生每日工作量只增不減。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，疫情到來(lái)之前，每位醫(yī)生平均每周休息1天。隨著疫情反復(fù)，不少醫(yī)生幾乎連唯一的休息日也沒(méi)有了，臨床上超過(guò)半數(shù)的醫(yī)生在抗疫前線，對(duì)于這些直接參與疫情相關(guān)工作的醫(yī)生，他們的工作負(fù)擔(dān)在疫情期間明顯上升，相較疫情前日均工作時(shí)長(zhǎng)增加了2-3小時(shí)。一天24小時(shí)的時(shí)間里，醫(yī)生還可以從哪里壓縮出時(shí)間去線上開(kāi)具處方呢？
實(shí)際上，國(guó)內(nèi)線上診療的普及率也并不高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院近期噴井式爆發(fā)，與疫情有很大關(guān)聯(lián)，但潮水退去，線上診療是否繁榮尚未可知。
線上診療基本依據(jù)醫(yī)生的頭銜和所屬醫(yī)院來(lái)自主選擇掛號(hào)，目前，線上各大平臺(tái)注冊(cè)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生大多來(lái)自三甲醫(yī)院，患者在掛號(hào)、問(wèn)診時(shí)也會(huì)優(yōu)先選擇高水平醫(yī)生，而高水平醫(yī)生在線下幾乎是不缺少患者的，很難分出一部分精力去面對(duì)線上的患者。
拋開(kāi)時(shí)間和精力限制，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)工作屬于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。雖然國(guó)內(nèi)醫(yī)生資源非常緊張，應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，盤(pán)活醫(yī)師利用率，擴(kuò)大醫(yī)生的工作范圍，讓醫(yī)生靈活就業(yè)。但實(shí)際情況是，在大環(huán)境下，只有極少數(shù)的醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，而這些醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地方并不是線下大型民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所，而是線上平臺(tái)，這樣的形式還是無(wú)法解決目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源不平均、基層醫(yī)院醫(yī)療水平落后的局面。
醫(yī)生如何立足于互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)？
目前，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)為患者提供部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診服務(wù)。常見(jiàn)病比較好理解，以感冒為例，去醫(yī)院看感冒，抽血檢查和胸片檢查貌似必不可少，等檢查結(jié)果出來(lái)，才能取藥回家。到了線上，這些檢查可以省略嗎？倘若檢查無(wú)法省略，是不是還是要去醫(yī)院做檢查，如果掛到的號(hào)源是北京三甲醫(yī)院的醫(yī)生，胸片檢查結(jié)果來(lái)自家鄉(xiāng)醫(yī)院，北京醫(yī)生是否認(rèn)可？線上治療常見(jiàn)病只需要一張?zhí)幏骄腿f(wàn)事大吉了嗎，中間省略的檢查和檢驗(yàn)環(huán)節(jié)究竟重不重要？目前還沒(méi)有得出結(jié)論。
在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)診療開(kāi)具處方針對(duì)的另一疾病是慢性病復(fù)診。實(shí)際上，在意見(jiàn)稿未發(fā)布之前，這只是大型醫(yī)院對(duì)內(nèi)的?護(hù)城河?。此前，為了最大程度避免風(fēng)險(xiǎn)，允許開(kāi)具處方的線上復(fù)診服務(wù)只開(kāi)放給在本院就診過(guò)的患者。對(duì)不少公立醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，此次意見(jiàn)稿明確了患者復(fù)診需要準(zhǔn)備的材料，如果患者出具證明材料后醫(yī)生即可接診外院的復(fù)診病人，那么，對(duì)這類(lèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)就是放寬了服務(wù)范圍。
盡管意見(jiàn)稿可以在一定程度上限制補(bǔ)方、統(tǒng)方事件的發(fā)生，但這項(xiàng)任務(wù)最終還是會(huì)由國(guó)內(nèi)高水平醫(yī)生完成，而這類(lèi)醫(yī)生資源一直處于短缺的狀態(tài)，多項(xiàng)醫(yī)療舉措并沒(méi)有同步提升培養(yǎng)基層醫(yī)生，高水平醫(yī)生人數(shù)沒(méi)有增加，而醫(yī)生的工作量和責(zé)任卻在同步增多。隨著科技日新月異，醫(yī)生必須拿出更多時(shí)間專(zhuān)注于臨床科研的研究，同時(shí)提升自己的教研能力，?解放?出高水平醫(yī)生，爭(zhēng)取培養(yǎng)更多的優(yōu)秀醫(yī)生。
醫(yī)生在線上平臺(tái)開(kāi)展診療活動(dòng)的目的是為了解決普通人看病難的問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)的診療活動(dòng)基本上以線下為主，線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)只占據(jù)冰山一角。當(dāng)平臺(tái)上的用戶數(shù)量增多，患者和醫(yī)生好像?遠(yuǎn)在天邊，近在眼前?，醫(yī)生和患者之間的交流永遠(yuǎn)隔著一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)的距離，到時(shí)醫(yī)生的話語(yǔ)權(quán)和決定權(quán)會(huì)不會(huì)減弱，這些都是醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)時(shí)需要思考的未來(lái)。
