12月8日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉在媒體通氣會上介紹，國家醫(yī)保局成立以來，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，初步形成醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。
據(jù)透露，2018年至2021年10月，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)?；鸺s506億元。
蔣成嘉表示，下一步，國家醫(yī)保局將進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，聚焦基層定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)，針對篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)?；?、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等重點領(lǐng)域，深入開展打擊欺詐騙保專項整治工作。
就在同一天，國家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ?，蔣成嘉表示，醫(yī)保局將加強部門協(xié)作和數(shù)據(jù)共享，完善行刑銜接工作機制，強化警示震懾，以零容忍的態(tài)度，持續(xù)構(gòu)筑“不敢騙、不能騙、不想騙”的打擊醫(yī)保欺詐騙保高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)保基金安全。
據(jù)介紹，為進一步深化基本醫(yī)保騙保問題專項整治工作，專項整治行動延長一年，結(jié)束時間由2021年12月底延長至2022年12月底。
而在今年7月份的一次政策吹風(fēng)會上，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長段政明透露，在國家醫(yī)保局直接開展對醫(yī)療機構(gòu)的飛行檢查中，有一家醫(yī)院退回的違規(guī)醫(yī)?；鹁瓦_(dá)到了9000萬元以上。
如今，在國家醫(yī)保局和各地醫(yī)保部門常態(tài)化的通報中，追回違規(guī)基金達(dá)到千萬以上的單體醫(yī)院，也并不鮮見。這在醫(yī)保局成立前很難想象?？梢?，國家醫(yī)療保障局的成立，這一曾被業(yè)界評論為“中國醫(yī)改的里程式事件”，正在對中國醫(yī)療界產(chǎn)生著深遠(yuǎn)的影響。
曾經(jīng)的醫(yī)保壓力巨大
新醫(yī)改以來，多地醫(yī)?；鸫┑祝t(yī)?？刭M壓力巨大，關(guān)于醫(yī)?？刭M的種種手段，長期以來更是令醫(yī)療界頗為抵觸。
但事實上，醫(yī)保部門也有苦處，大量醫(yī)保資金為充滿“水分”的藥品、器械買單，助長了醫(yī)藥費的畸形快速增長，醫(yī)保捉襟見肘，卻養(yǎng)就了一萬多億的藥械產(chǎn)業(yè)，和數(shù)百萬醫(yī)藥代表。
而一些大醫(yī)院和醫(yī)保之間的矛盾一度到了公開化的程度。醫(yī)保苦于基金被掏空，醫(yī)院苦于醫(yī)保控費手段導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營及醫(yī)生的臨床動作面臨一系列問題，甚至還掀起過一波輿論高潮。
2016年，一篇《湘雅二院對醫(yī)保壓榨忍無可忍了！》的文章在醫(yī)療圈瘋傳。據(jù)了解，這一事件的背景是，2016年4月到5月，因省會多家三甲醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算款被拖欠，加上與長沙市醫(yī)保局、市屬醫(yī)院未能達(dá)成年度醫(yī)保結(jié)算協(xié)議等問題，湘雅系3家醫(yī)院都拒收長沙市醫(yī)保住院病人，一時引發(fā)輿論關(guān)注。
據(jù)《湘聲報》報道，事后，長沙市醫(yī)保局與醫(yī)院方面就如何簽訂協(xié)議進行了專門溝通，確保長沙市醫(yī)?；颊哒Ｗ≡?，市醫(yī)保局與相關(guān)醫(yī)院的醫(yī)保費用結(jié)算方案已作出調(diào)整，“墊付制”變?yōu)?ldquo;預(yù)付制”，部分醫(yī)保歷史欠款得到結(jié)算。
這場對弈，最終以醫(yī)保作出調(diào)整結(jié)束。
在2018年6月一場主題為“醫(yī)保管理，如何升級”的上海衛(wèi)生政策圓桌會議上，一位從事了15年醫(yī)保改革工作的青島醫(yī)保專家表示，在自己15年的改革過程當(dāng)中，深刻體會到醫(yī)保斗不過大醫(yī)院，只能繞著走。
據(jù)《看醫(yī)界》了解，一位醫(yī)保官員曾在一次社會辦醫(yī)界會議上表示：在醫(yī)保監(jiān)管方面，公立醫(yī)院處于強勢地位，作為主管部門，即使公立醫(yī)院有違規(guī)行為，但最終處罰起來，只能拿民營醫(yī)院開刀。因為停掉一家民營醫(yī)院的醫(yī)保資格問題不大，但如果停掉了一家公立醫(yī)院的醫(yī)保，哪怕是一家縣醫(yī)院，地方政府不會答應(yīng)，老百姓更不會答應(yīng)，弄不好還會引發(fā)群體性事件。
大部制改革的壓軸掛牌機構(gòu)
2018年3月，國務(wù)院公布大部制改革方案，由于涉及面廣，國家醫(yī)保局是最晚掛牌、領(lǐng)導(dǎo)成員名單最晚公布的一個機構(gòu)，據(jù)《看醫(yī)界》了解，2018年5月的最后一天，國家醫(yī)療保障局正式掛牌。胡靜林任局長，施子海、陳金甫、李滔任副局長。
“這次的大部制總算把大家天天希望理順的關(guān)系理順了，”對于醫(yī)保局的成立，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春教授曾向《看醫(yī)界》這樣表示。
據(jù)了解，長期以來，中國的基本醫(yī)保基金分成了多個池子。而根據(jù)改革方案，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)計委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國家醫(yī)療保障局，直屬國務(wù)院。
集三部委剝離的權(quán)力于一身，國家醫(yī)療保障局被業(yè)界直呼為“超級醫(yī)保局”。
有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這一改革的妙處就在于，從衛(wèi)生、人社兩大部門各割走了一塊重要醫(yī)保職能，而不是把一方的醫(yī)保職能合并給另一方。這樣讓兩部門關(guān)于醫(yī)保監(jiān)管權(quán)的較量和平解決。
高解春介紹，過去出國考察時，說起公立醫(yī)院很怕衛(wèi)生部門，對方就覺得很奇怪：好人為什么要怕警察？因為衛(wèi)生部門的角色就相當(dāng)于警察，不違規(guī)就不會被追究。但是提到醫(yī)保，院長們都很緊張，因為醫(yī)保會制約醫(yī)院的所有行為。
“現(xiàn)在我們也面臨這樣的現(xiàn)狀，醫(yī)院的所有行為、尤其是經(jīng)濟行為，絕大部分要被醫(yī)保的政策所左右。”高解春表示。
高解春認(rèn)為，在醫(yī)保局的引導(dǎo)下，醫(yī)院院長們將把主要精力放在更加規(guī)范、更加合理、更加有效率地把有限的醫(yī)療費用用好。也就是在醫(yī)保局制訂的框架內(nèi)，應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的理念把醫(yī)療服務(wù)做好，這對院長的知識、能力、管理水平的要求相應(yīng)地更高了，也會進一步推動院長角色的職業(yè)化。
敢于向大型三甲醫(yī)院開刀
如果有人還以為醫(yī)保局只是醫(yī)保部門加了個“局”字而已，那一定是對“超級醫(yī)保局”中的“超級”二字有誤解。雖然整治了一堆醫(yī)院，但醫(yī)保局心里有本賬，數(shù)據(jù)門兒清。
四川瀘州一位民營醫(yī)院院長曾向《看醫(yī)界》透露，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局總結(jié)的一組數(shù)據(jù)顯示，民營醫(yī)院只占據(jù)醫(yī)保份額的20%多，公立醫(yī)院占了70%多，而這70%多中，當(dāng)?shù)貛准掖笮歪t(yī)院就占了近50%。
對于醫(yī)療體系中的龐然大物——大型公立三甲醫(yī)院這塊難啃的骨頭，醫(yī)保局還是開刀了。
2019年6月，國家醫(yī)保局在飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院存在虛記多記手術(shù)縫線等耗材費用、過度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。當(dāng)時的處理結(jié)果為追回全部違規(guī)醫(yī)?；鸩⑻幜P金共計3359.26萬元，并對4名院級領(lǐng)導(dǎo)及違規(guī)科室的15名中層干部給予了相應(yīng)處理。
而該院就是2016年叫板醫(yī)保的大醫(yī)院之一。
據(jù)了解，湘雅二院宣傳部相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)澎湃新聞時稱，騙保不是醫(yī)院有意為之，系少數(shù)醫(yī)護人員對物價收費政策理解不夠透徹，認(rèn)識不夠充分，從而出現(xiàn)部分臨床科室存在超頻次收費、無指征收費、串換項目收費。
在查處這起天價醫(yī)保違規(guī)金額之后，又陸續(xù)有多家大型三甲醫(yī)院違規(guī)金額超千萬被通報，僅2021年上半年，就有三家。
今年4月23日，海南省醫(yī)療保障局曝光臺發(fā)布了2021年第二期曝光典型案件顯示，海南省人民醫(yī)院存在虛計多計醫(yī)用耗材費用，過度檢查、重復(fù)收取醫(yī)療服務(wù)項目費用等嚴(yán)重違規(guī)行為，違規(guī)使用的醫(yī)保資金高達(dá)5400萬元。
5月10日，國家醫(yī)療保障局再次通報了兩起違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金達(dá)到千萬級的案例，分別為海南省中醫(yī)院和遵義市第一人民醫(yī)院。涉及醫(yī)?；鸱謩e為1569萬元、1558萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)協(xié)議規(guī)定追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金，并要求醫(yī)院限期整改。
而本次發(fā)布會上段政明透露的退回9000萬違規(guī)醫(yī)?；鸬拇筢t(yī)院究竟是哪家醫(yī)院，也令業(yè)界人士頗為驚愕和關(guān)注。
可以確定的是，動輒數(shù)千萬甚至近億元的處罰，對于任何一家大醫(yī)院都是真正的“肉疼”，更何況在疫情沖擊下，目前大型公立醫(yī)院也在勒緊褲腰帶。
可見超級醫(yī)保局的利劍，不論醫(yī)院大小，當(dāng)然也不分公私。
一批靠騙保生存的民營醫(yī)院“被判死刑”
基本醫(yī)保普及以來，一大批民營醫(yī)院主要依靠醫(yī)保生存，一些醫(yī)院更是因此實現(xiàn)了發(fā)展壯大。但其中的醫(yī)保違規(guī)違法行為也屢見不鮮，因此，超級醫(yī)保局成立之后更是持續(xù)掀起嚴(yán)打風(fēng)暴。
2018年9月13日，國家醫(yī)保局同國家衛(wèi)生健康委、公安部、國家藥監(jiān)局召開視頻會議，部署全國打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。這是國家醫(yī)保局組建以來，首次正式出手整治欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/div>
就在業(yè)界還沒反映過來醫(yī)保局是不是動真格的時候，一些民營醫(yī)療機構(gòu)就撞到“槍口”上了。
2018年11月14日晚，央視“焦點訪談”欄目曝光了沈陽濟華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院騙取醫(yī)保費用，一時間輿論嘩然，影響巨大。
節(jié)目播出的次日，國家醫(yī)保局局長胡靜林就第一時間趕赴現(xiàn)場，督導(dǎo)查處工作。他指出，騙保事件性質(zhì)惡劣、手段猖狂，產(chǎn)生了極壞的影響，暴露出醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作還存在不少短板。
這起事件經(jīng)審查后依法刑事拘留相關(guān)人員37名，監(jiān)視居住1名，取保候?qū)?名。移交市紀(jì)委監(jiān)委2名。此后，全國掀起了打擊騙保的高潮。
“從天而降”的國家醫(yī)保局飛行檢查組更是令一些民營醫(yī)院管理者措手不及，一位遭遇飛檢的民營醫(yī)院院長向《看醫(yī)界》直言，根本沒有托關(guān)系、打招呼的機會，因為空降的是國家飛檢組，而不是地方醫(yī)保部門。
一位民營醫(yī)院院長透露，沈陽騙保事件后，自己所在地方的醫(yī)保局督察工作人員幾乎每天都要檢查醫(yī)院的住院病人是否在場，住院醫(yī)療報銷是否合規(guī)，甚至包括藥占比、耗材占比都在查，該醫(yī)院為此不得不派專人管理住院病人進出記錄，病人出門還要填寫“請假條”。
而依靠騙保維持生存的民營醫(yī)院也迎來了“生死劫”，醫(yī)保一停，不少醫(yī)療機構(gòu)就運營不下去了。
2019年2月，揚州市江都區(qū)社會保險基金管理中心宣布江都新城醫(yī)院被醫(yī)保中心解除醫(yī)保結(jié)算服務(wù)協(xié)議。被解除醫(yī)保服務(wù)后不到半年時間，江都新城醫(yī)院醫(yī)院就陷入發(fā)不出工資的境地。該院醫(yī)生曾向媒體求助說，一夜之間，他們50多個醫(yī)生全體“被”下崗，“飯碗”丟掉了。
《看醫(yī)界》一位撰稿作者曾表示，在自己調(diào)研多家民營醫(yī)院經(jīng)營情況后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保嚴(yán)管下，嚴(yán)重依賴醫(yī)保的民營醫(yī)院，立即陷入經(jīng)營困境，他們或者變賣，或者尋求并購，或者裁減員工降低成本，或者尋求轉(zhuǎn)型。
云南一位因為醫(yī)保定點資格被取消而破產(chǎn)清算的民營醫(yī)院股東更是向《看醫(yī)界》坦言，取消了醫(yī)保定點資格，對于醫(yī)院來說就是等于判了“死刑”。
而醫(yī)院的“死刑”并不是最嚴(yán)重的，據(jù)《看醫(yī)界》報道，近年來，更是有一批騙保的醫(yī)院投資人和管理者因為騙保而遭遇刑事處罰。
可以說，在這場打擊詐騙醫(yī)?；鸬娘L(fēng)暴中，一批民營醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因違法違規(guī)被嚴(yán)肅處理及打擊，不少騙保的民營醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人因此身陷囹圄，被取消醫(yī)保定的醫(yī)療機構(gòu)不少選擇了關(guān)門，而靠騙保生存的民營醫(yī)院正在被清洗出醫(yī)療市場。
超級醫(yī)保局牽頭的改革大棋局
如果以為醫(yī)保局的手段只有打擊詐騙醫(yī)保基金，那可能又低估改革者的智慧了。有業(yè)內(nèi)人士向《看醫(yī)界》表示，超級醫(yī)保局之所以被稱為“超級”，在于其打出的是組合拳。醫(yī)保改革是一盤大棋局。
上海創(chuàng)奇健康產(chǎn)業(yè)研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南曾撰文指出，從發(fā)展趨勢看，醫(yī)保必將成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一個重要引導(dǎo)力量，發(fā)揮資源分配和資源有效利用的調(diào)節(jié)功能，成為三醫(yī)（醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療保險）聯(lián)動的一個杠桿。醫(yī)保承擔(dān)著支付方的重要角色，其影響力越來越大。
在上文提到的上海衛(wèi)生政策圓桌會議上，中國勞動和社會保障科學(xué)研究員董朝暉表示，新組建的醫(yī)保局面臨著兩大挑戰(zhàn)，一是理順價格，包括如何理順?biāo)幤泛歪t(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付價，和如何將醫(yī)保支付價與醫(yī)保目錄掛鉤。
另一大挑戰(zhàn)則是控制費用，要通過支付方式改革控制費用增長，在理順價格的基礎(chǔ)上控制費用。
于是，醫(yī)保局成立后，一方面醫(yī)保支付制度改革步伐顯著加速，最近三年來，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費方式進展迅速。在30個城市DRGs試點啟動實際付費后，2020年10月份，71個城市的按病種分值付費（DIP）又來了。
另一方面，2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，4+7藥品帶量采購正式啟動，2021年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》。
在2021年1月28日的政策吹風(fēng)發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫指出，藥品集中帶量采購降低了藥品的費用，促進醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)“騰籠換鳥”。結(jié)余留用等激勵政策，促進了合理的用藥，也有利于公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理績效提升。
通過按病種收付費改革，將大大規(guī)范診療行為；通過藥品聯(lián)合采購，將把藥品灰色利益鏈條斬斷。
據(jù)《看醫(yī)界》了解，以福建三明為例，其二三級醫(yī)院的醫(yī)生診金價格，甚至超過了湘雅、華西的水平。
取消了灰色收入后，大幅提高醫(yī)務(wù)人員陽光收入就成為了改革的關(guān)鍵。道理很簡單，如果改革后收入過低，自然大批醫(yī)生將走向市場尋求價值實現(xiàn)，倒逼公立醫(yī)院提高醫(yī)護薪酬水平留人。
談判采購、帶量采購、目錄調(diào)整、打擊騙保……醫(yī)保局重拳一波接著一波，對于醫(yī)療界產(chǎn)生的影響也還在繼續(xù)。
而作為醫(yī)療改革的主力軍，醫(yī)院、醫(yī)生的實際利益正在面臨重大調(diào)整。《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才認(rèn)為，作為醫(yī)院，必須徹底改變目前的運營思路，積極適應(yīng)新的付費模式對醫(yī)院經(jīng)濟的巨大沖擊和影響。
“藥品、耗材等物資都將成為醫(yī)療成本，因此在采購方面，應(yīng)該積極主動降低成本；同時，保證患者安全的情況下，積極改進醫(yī)院的管理，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，積極實施精細(xì)化管理，只選對的不選貴的。還要盡快改革績效管理方案，建立符合新的支付制度的績效管理辦法。”
徐毓才建議，作為醫(yī)生，也必須積極主動適應(yīng)這一變革，積極快速扭轉(zhuǎn)不正確的診療習(xí)慣，確實做到合理用藥、合理檢查、合理治療，“要真的明白省下的就是賺到的。迅速改變長期以來養(yǎng)成的不適應(yīng)新的支付制度的‘壞’習(xí)慣，包括診斷、治療、用藥和耗材使用等等。”
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