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醫(yī)改后怎么去處理關(guān)系?

發(fā)布日期:2015-09-29   瀏覽次數(shù):4
核心提示: 醫(yī)改的核心問(wèn)題是 看病難,看病貴,造成這一局面的關(guān)鍵則是醫(yī)療服務(wù)供給不足,對(duì)應(yīng)的解決之道也非常清晰:通過(guò)醫(yī)療服務(wù)供給的
      醫(yī)改的核心問(wèn)題是 “看病難,看病貴”,造成這一局面的關(guān)鍵則是醫(yī)療服務(wù)“供給不足”,對(duì)應(yīng)的解決之道也非常清晰:通過(guò)醫(yī)療服務(wù)供給的提升和醫(yī)療服務(wù)需求的適度管理來(lái)解決。醫(yī)療服務(wù)需求主要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的方式來(lái)調(diào)整和管理,而醫(yī)療服務(wù)供給的提升則包括醫(yī)療資源投入的增加和醫(yī)療服務(wù)效率提升兩個(gè)方面的努力。醫(yī)療資源投入上,走的是擴(kuò)大社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方案;在提升醫(yī)療服務(wù)效率上,則寄希望于公立醫(yī)院體制改革和社會(huì)力量辦醫(yī)帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)推動(dòng)。效果如何?看看現(xiàn)在力推的分級(jí)診療改革就可以得出結(jié)論:供給無(wú)法有效提升,只好在醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療需求的調(diào)控機(jī)制下,進(jìn)一步加碼醫(yī)療需求的調(diào)控,針對(duì)三甲級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求進(jìn)行強(qiáng)制管理,分流門(mén)診患者。這其實(shí)也就是承認(rèn)了醫(yī)療服務(wù)供給改革的未取得預(yù)期成效。
       那么問(wèn)題出在哪里?
      我們認(rèn)為在已有醫(yī)療服務(wù)供給提升的雙輪驅(qū)動(dòng)方案(增加醫(yī)療資源投入和提升醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率)中,忽視了醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式的關(guān)鍵性作用,而過(guò)度強(qiáng)調(diào)了資源投入的效果,結(jié)果導(dǎo)致新進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源,無(wú)論是公立醫(yī)院加床增編擴(kuò)規(guī)模,還是社會(huì)資本擠破頭來(lái)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),最后都被既有的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式所同化、醬染成了不思進(jìn)取,產(chǎn)出低下的老模樣,“泯然眾人”,什么預(yù)期的大投入帶來(lái)的新希望新氣象根本就沒(méi)有發(fā)生!患者依舊怨聲載道,醫(yī)院依舊門(mén)庭若市,醫(yī)生依舊一號(hào)難求,醫(yī)改依舊持續(xù)進(jìn)行。
      誰(shuí)在為“中國(guó)住院病人”負(fù)責(zé)?
      造成這一問(wèn)題的既有醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式為什么會(huì)有這么大的威力呢?因?yàn)樗菫樯喜粸橄碌尼t(yī)療服務(wù)模式,它是一個(gè)以行政職務(wù)統(tǒng)領(lǐng)起來(lái)的分包模式,它是一個(gè)有著巨大既得利益結(jié)構(gòu)支撐的模式,這樣的模式,不對(duì)患者負(fù)責(zé),不對(duì)品質(zhì)負(fù)責(zé),甚至于收入也無(wú)法激勵(lì),造成這一狀態(tài)至少包括以下三個(gè)方面原因:
       首先,它是一個(gè)具體醫(yī)療責(zé)任追究缺失的機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程中,最核心的要素是什么?是患者的信任,因?yàn)獒t(yī)療的過(guò)程是需要患者將生命托付給醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,而這個(gè)托付,沒(méi)有信任是無(wú)法完成的。而在既有的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程中,這種信任是通過(guò)“機(jī)構(gòu)帶科室”的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的,通過(guò)“看病到名院”的機(jī)制來(lái)完成的,在這個(gè)機(jī)制里面,沒(méi)有具體的人對(duì)應(yīng)具體的患者,常??梢钥吹降氖牵撼鲩T(mén)診收病人是一個(gè)人,到病房查房是另一個(gè)人,真正做手術(shù)可能又是一個(gè)人,到了出院回訪(fǎng)可能又換了人。這樣,如果患者在就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任事故,想確認(rèn)是哪一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題,誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé),那將是非常困難的,因此這個(gè)既有模式運(yùn)行的根本特點(diǎn)是人員眾多,但是無(wú)法明確每個(gè)人的具體職責(zé)。
       為了平衡這一問(wèn)題,管理者們發(fā)明了針對(duì)“主診組”以及科室和醫(yī)院的“安全一票否決”制,要求安全責(zé)任問(wèn)題,組長(zhǎng)或者科室主任,甚至于院長(zhǎng)要一追到底,這反過(guò)來(lái)進(jìn)一步強(qiáng)化了領(lǐng)導(dǎo)們的管理權(quán)力,以安全為抓手,全面控制醫(yī)療一線(xiàn)運(yùn)作,從門(mén)診、收床、手術(shù)、回訪(fǎng)、會(huì)診、查房、質(zhì)量評(píng)價(jià)、晉升晉級(jí)、請(qǐng)銷(xiāo)假收入分配等等方面,在沒(méi)有清晰界定醫(yī)療責(zé)任的情況下,全面擠壓醫(yī)療一線(xiàn)人員的工作范圍,嚴(yán)重抑制了醫(yī)療一線(xiàn)人員的工作積極性,直接加重患者就醫(yī)信任建構(gòu)過(guò)程的困難,造成具體的醫(yī)療責(zé)任追究機(jī)制的失效。
       其次,這是一個(gè)職業(yè)發(fā)展和身份極度扭曲的機(jī)制。在具體醫(yī)療責(zé)任的缺失下,還有醫(yī)生工作范圍和執(zhí)行醫(yī)療工作邊界的混亂狀態(tài),也是嚴(yán)重影響醫(yī)療效果的問(wèn)題,既有醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中大量醫(yī)生隨意被分配工作任務(wù)的情況來(lái)看,醫(yī)生大量工作并不是圍繞著病人的需要來(lái)展開(kāi),而是根據(jù)上級(jí)醫(yī)生的需要展開(kāi),這樣對(duì)于醫(yī)生而言,他的職業(yè)發(fā)展方向就很難是以患者的需求為方向來(lái)完善醫(yī)療技術(shù),提高醫(yī)療水平,而是想盡一切辦法盡快把自己提升為領(lǐng)導(dǎo),能夠在自己手中掌控足夠多其他醫(yī)生,努力把自己的身份轉(zhuǎn)換成為醫(yī)療組織的包工頭,生產(chǎn)隊(duì)長(zhǎng),而不再是在一線(xiàn)為患者服務(wù)的主導(dǎo)者,這是非??膳碌膶?dǎo)向,直接扭曲了醫(yī)生職業(yè)發(fā)展取向,沒(méi)有人愿意通過(guò)扎扎實(shí)實(shí)的做業(yè)務(wù)成為名醫(yī),要想成為名醫(yī),不當(dāng)組長(zhǎng),不當(dāng)科主任,甚至于不當(dāng)院長(zhǎng)都毫無(wú)可能,這種情況下,也給外界傳遞出一個(gè)極其混亂的信號(hào),只有當(dāng)了領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)生,技術(shù)才會(huì)好,人們恰恰忘記了,當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)好醫(yī)生之間不是只有醫(yī)療技術(shù)一個(gè)考核指標(biāo),而恰恰是其他指標(biāo)的權(quán)重遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)醫(yī)療技術(shù)才能做好坐穩(wěn)領(lǐng)導(dǎo)的位子。
       這完全搞亂了醫(yī)生職業(yè)發(fā)展和身份認(rèn)同的評(píng)價(jià)導(dǎo)向和指標(biāo)體系。
       第三,這是一個(gè)收入分配扭曲的機(jī)制:在權(quán)力主導(dǎo)了醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程下,收入分配也就無(wú)法通過(guò)個(gè)人在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的貢獻(xiàn)來(lái)體現(xiàn)。而且,如果要按照按勞分配所需要的基本工作量核算,相應(yīng)的工作貢獻(xiàn)度來(lái)評(píng)價(jià),完成工作相應(yīng)的努力程度的考核等等條件對(duì)于現(xiàn)有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不具備,也不想具備,因此相當(dāng)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都是醫(yī)院的初次分配是保底的,科室的二次分配是體現(xiàn)差異的,初次分配所占比例很低,而且與貢獻(xiàn)程度毫無(wú)關(guān)系,二次分配本應(yīng)與貢獻(xiàn)程度高度相關(guān),但是由于考核評(píng)價(jià)體系跟不上,很多完全是依賴(lài)于科室領(lǐng)導(dǎo)的主觀(guān)感受進(jìn)行。
      這樣一來(lái),在通過(guò)醫(yī)院和醫(yī)生們的共同努力幫助患者和社會(huì)實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)之后,初次分配完全失效,科室等二次和三次的多級(jí)再分配占主導(dǎo),無(wú)法有效將工作的付出和回報(bào)相關(guān)聯(lián)的情況下,客觀(guān)性、公平性和公正性都無(wú)法得到有效保障,收入分配本身具有的正向激勵(lì)作用將被異化成為對(duì)工作的不利甚至是負(fù)向激勵(lì),在無(wú)形中拖累醫(yī)患核心信任關(guān)系的建立和良性發(fā)展。
       國(guó)際通行的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式是什么?
       要解決既有“生產(chǎn)隊(duì)”模式的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)機(jī)制帶來(lái)的責(zé)任機(jī)制缺失,職業(yè)發(fā)展錯(cuò)位和收入分配扭曲,就需要適應(yīng)我國(guó)的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí),與國(guó)際接軌,大力引進(jìn)國(guó)際通行的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式:Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
       從醫(yī)療責(zé)任明晰開(kāi)始,推動(dòng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)化職業(yè)發(fā)展,激勵(lì)醫(yī)師以服務(wù)患者為導(dǎo)向,全力重新建構(gòu)醫(yī)療服務(wù)核心醫(yī)患信任過(guò)程。
       Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制怎么能夠解決醫(yī)療責(zé)任問(wèn)題呢?有兩個(gè)層面:一方面是醫(yī)療責(zé)任一對(duì)一機(jī)制的建立,在這種醫(yī)療服務(wù)模式下,患者的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程均由同一位Attending醫(yī)師全權(quán)負(fù)責(zé),減少交接班、人員輪換帶來(lái)的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),保障患者從就診、住院、手術(shù)和回診過(guò)程中的醫(yī)療服務(wù)的同一性、規(guī)范性和可靠性,在這個(gè)過(guò)程中,由于醫(yī)師的責(zé)權(quán)利能夠高度統(tǒng)一,對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)是有著巨大的促進(jìn)作用。
       另一方面,Attending醫(yī)師不是全知全能,而是有著明確的職務(wù)行使權(quán)的限定,這一方面有助于醫(yī)療品質(zhì)和服務(wù)項(xiàng)目的管理,科室、醫(yī)院通過(guò)明確每一位Attending醫(yī)師的職務(wù)行使權(quán)清單范圍,也就可以清晰地掌握醫(yī)院可以進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和診療能力,凡是超出醫(yī)師職務(wù)行使權(quán)范圍外的患者,直接通過(guò)醫(yī)院的監(jiān)管,對(duì)患者在院內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)移到有相應(yīng)職務(wù)行使權(quán)的Attending醫(yī)師,如果院內(nèi)沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)師可以處理,則直接進(jìn)行轉(zhuǎn)院,既保障了患者及時(shí)就醫(yī)的權(quán)利,也防范醫(yī)師盲目進(jìn)行不熟悉的診療,帶來(lái)不可控的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。從而保障患者就醫(yī)的品質(zhì)是有高度保障的。
       第二,Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制為了推動(dòng)醫(yī)療整體協(xié)同和各專(zhuān)科業(yè)務(wù)的合作發(fā)展,特別是基于全人醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)的需要,實(shí)行的是專(zhuān)業(yè)化的委員會(huì)管理模式,各個(gè)與醫(yī)療相關(guān)的跨專(zhuān)科業(yè)務(wù),比如病歷、門(mén)診、病理、倫理、手術(shù)室管理等,都是通過(guò)醫(yī)師同行組織起來(lái)的委員會(huì)來(lái)協(xié)商決定符合專(zhuān)業(yè)要求的方式方法來(lái)進(jìn)行處理。在確?;颊叩玫角‘?dāng)?shù)尼t(yī)療診療措施的情況下,也推動(dòng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)獲得持續(xù)的發(fā)展。
       第三,實(shí)行PF醫(yī)師費(fèi)制度,保障醫(yī)師責(zé)權(quán)利的統(tǒng)一。PF醫(yī)師費(fèi)制度是一個(gè)完全基于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的收入分配制度。在這個(gè)以服務(wù)量為基礎(chǔ)的分配模式下,這種醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)收入分配機(jī)制是一種以初次分配為主的收入分配機(jī)制,通過(guò)具有客觀(guān)可度量的服務(wù)產(chǎn)出的指標(biāo)考核,可以很好的激勵(lì)醫(yī)師為患者盡心提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),同時(shí)通過(guò)考核服務(wù)量的方式,徹底切斷醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)性收入同藥品、檢查等非服務(wù)性勞動(dòng)收入的關(guān)聯(lián)性,很好的推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)量的成長(zhǎng)。
       可以這么說(shuō),如果把既有的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式和Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制對(duì)比而言,那么前者更像是一種人民公社生產(chǎn)隊(duì)的生產(chǎn)模式,部分方面則異化成為包工頭的整包分包模式,而后者則更接近于家庭聯(lián)產(chǎn)承包制的模式,包產(chǎn)到戶(hù),責(zé)權(quán)利清晰,在“交夠國(guó)家的,留足集體的,剩下都是自己的”的機(jī)制下,極大的煥發(fā)了一線(xiàn)人員的工作積極性。
       而工作積極性正是當(dāng)前醫(yī)療改革面對(duì)的所有問(wèn)題的核心難題,無(wú)論是看病難還是看病貴,莫不是肇因于此,而工作積極性始終在醫(yī)療領(lǐng)域難以激發(fā),除了所謂方式方法的原因,更為根本的則在于醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式變革這一根本性的問(wèn)題始終為本觸及和改進(jìn),在醫(yī)改已逐步解決了各個(gè)周邊外圍問(wèn)題的情況下,是否可以就醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式的變革進(jìn)行將成為影響醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成敗的關(guān)鍵。
 
 
 
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