衛(wèi)計委政策研究室主任：二次議價為何不可提倡

　　中國醫(yī)藥化工網(wǎng)11月5日訊　藥品集中采購二次議價，是指在省級采購平臺以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥時繼續(xù)與企業(yè)談判壓價的現(xiàn)象，部分藥品價格降幅可達(dá)30%～50%。二次議價廣泛存在，提高了藥品對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平，但不符合法律和政策規(guī)定，也不符合招投標(biāo)基本商業(yè)規(guī)律，成為新的商業(yè)賄賂土壤，因此各界評價不一。

 

　　招投標(biāo)采購流程中的價格概念

 

　　招投標(biāo)采購流程中涉及3個價格概念：中標(biāo)價、合同價、結(jié)算價。一般而言，中標(biāo)價是確定的中標(biāo)人在投標(biāo)文件中所列明的投標(biāo)報價；合同價是指招投標(biāo)雙方以合同這一法律形式確定的賣方在履行合同義務(wù)后買方應(yīng)支付的價格；結(jié)算價則指貨物交割時買方實(shí)際支付的價格。三者之間存在密切聯(lián)系。一般情況下，中標(biāo)價、合同價和結(jié)算價在原則上是一致的。

 

　　招投標(biāo)活動中，從確定中標(biāo)人到簽署協(xié)議，中間還有談判過程，稱之為決標(biāo)后談判，其目的是把交易條款具體化和條理化，為簽署協(xié)議做最后的準(zhǔn)備。一般而言，決標(biāo)后談判不涉及貨品質(zhì)量和價格，只是涉及合同的商務(wù)和技術(shù)服務(wù)條款，如支付方式、配送方式、人員培訓(xùn)等配套服務(wù)。這一過程中，中標(biāo)企業(yè)可能存在一定程度的讓利行為以便于雙方深度合作，如果認(rèn)為這是“議價”，那么這種“議價”是常見正常的。此外，現(xiàn)實(shí)中，由于買賣雙方不停談判，中標(biāo)價、合同價、結(jié)算價三者也會出現(xiàn)差別。其主要原因，一是對合同本身或附加條款的調(diào)整，二是結(jié)算方式或結(jié)算周期的調(diào)整。比如，提前回款一般可取得一定貨款折扣。但這不是普遍現(xiàn)象，價格變化有著對應(yīng)的條款改變，變化幅度也有一定限制。

 

　　常見的醫(yī)院采購模型與二次議價

 

　　醫(yī)院用藥采購方法在不同國家不盡相同，大致分為3種類型：

 

　　 （一）政府或主管部門組織藥品集中采購，醫(yī)院執(zhí)行采購結(jié)果。主要做法為由政府或醫(yī)院主管機(jī)構(gòu)定期組織藥品的集中采購，簽署藥品采購合同，醫(yī)院只負(fù)責(zé)進(jìn)貨和使用。招標(biāo)是集中采購的主要方式，各醫(yī)院可與藥商進(jìn)行決標(biāo)后談判，但不涉及價格問題。英國、挪威、丹麥和我國香港均采用這種方式。澳大利亞新南威爾士州明確規(guī)定，醫(yī)院不可以在集中招標(biāo)后與企業(yè)再次議價，如果發(fā)現(xiàn)本州內(nèi)該藥有更低的價格，需報告州招標(biāo)機(jī)構(gòu)，招標(biāo)機(jī)構(gòu)與企業(yè)協(xié)商下調(diào)價格。英國NHS英格蘭地區(qū)醫(yī)院仿制藥集中采購中，所有參與集中采購的醫(yī)院都要執(zhí)行NHS商業(yè)藥品處制定的采購框架協(xié)議，如果公立醫(yī)院想再次議價，可以先申請退出協(xié)議，或者一開始就不參加NHS的集中采購。但事實(shí)上除了極少數(shù)醫(yī)院出于特殊需要或藥品供應(yīng)問題，95%以上的醫(yī)院都加入了NHS的采購框架協(xié)議。可以認(rèn)為，對于英國來說，政府并不嚴(yán)令禁止醫(yī)院二次議價，部分政府部門甚至希望醫(yī)院繼續(xù)議價以降低醫(yī)療成本，但事實(shí)上二次議價極少出現(xiàn)，核心是招標(biāo)流程規(guī)范，形成的價格已經(jīng)比較低，單家醫(yī)院再議價也沒有降價空間。做到這一點(diǎn)，前提是NHS和公立醫(yī)院定位都很明確，藥品是NHS和醫(yī)院運(yùn)行的凈成本，兩者根本目標(biāo)一致。集中招標(biāo)一定具有更好的效果才會持續(xù)開展。反過來說，英國公立醫(yī)院人員工資基本固定，沒有議價要差價的動力。正反兩方面，都決定了醫(yī)院單獨(dú)議價不會成為普遍現(xiàn)象。

 

　　 （二）政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定參考價格，醫(yī)院自主采購或組團(tuán)采購。主要做法為政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)為每一種藥品制定一個支付參考價，醫(yī)院自主組織采購但支付方只按照該價格支付，超支部分由患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于該價格部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)支配。德國、法國等國的門診和住院用藥、荷蘭及臺灣地區(qū)的醫(yī)院用藥均采取這類支付方法體系。支付參考價制定方法各國不盡相同，葡萄牙采取集中招標(biāo)的方法確定，澳大利亞和日本則采取談判的方式確定。由于制定參考價時不涉及購銷合同，這些國家也不存在二次議價問題。與社會熱議的二次議價根本不同。

 

　　 （三）政府不干預(yù)藥品價格，醫(yī)院或醫(yī)院主管部門自主組織采購。以美國為代表，醫(yī)院通過藥品團(tuán)購組織（GPO），匯總藥品用量和企業(yè)談判獲得團(tuán)購價格，醫(yī)院執(zhí)行采購。GPO內(nèi)的醫(yī)院也可以和藥商直接談判，但基本談不下價格，最終均選擇加入GPO。