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7月6日，國(guó)家發(fā)展改革委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》（下稱《意見》）。
《意見》提出，到2017年，逐步縮小政府定價(jià)范圍，改革醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，改進(jìn)價(jià)格管理方式，結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
《意見》還提出，到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制。
發(fā)改委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，改革將按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，強(qiáng)化價(jià)格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥銜接聯(lián)動(dòng)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年將這種價(jià)格調(diào)整原則概括為“騰籠換鳥”。
事實(shí)上，價(jià)格改革試驗(yàn)在2010年即已展開。2010年，《關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)意見》發(fā)布，“騰籠換鳥”的價(jià)格改革已通過多批縣、市試點(diǎn)在全國(guó)鋪開。
根據(jù)2015年《全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》的要求，截至2015年12月底，縣級(jí)公立醫(yī)院已在全部取消藥品加成的基礎(chǔ)上，實(shí)施了與之相配套的新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案。
去年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》（下稱《若干意見》），已將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革列入價(jià)格改革重點(diǎn)任務(wù)，明確了上述的改革目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)路徑。
發(fā)改委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《意見》此番推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署的重要舉措，是建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、理順醫(yī)藥價(jià)格的重要內(nèi)容，也是2015年推進(jìn)藥品價(jià)格改革的姐妹篇。
或形成雙重定價(jià)
“這次的改革特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的聯(lián)動(dòng)”，中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者。
對(duì)“聯(lián)動(dòng)”的強(qiáng)調(diào)直接體現(xiàn)在改革的主要目標(biāo)上?！兑庖姟诽岢觯?ldquo;積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制。”
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)情報(bào)研究所所長(zhǎng)金春林認(rèn)為，這意味著，接下來將形成物價(jià)局、醫(yī)保支付方的雙重定價(jià)。
具體到可能的操作方式，金春林表示，物價(jià)局的定價(jià)將作為政府指導(dǎo)價(jià)，為第一重價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。但公立醫(yī)院、藥商、醫(yī)保支付方等利益相關(guān)方完全可以通過談判確定實(shí)際價(jià)格。
“如果物價(jià)局確定的政府指導(dǎo)價(jià)為10元，相關(guān)利益方既可以此為標(biāo)準(zhǔn)，也可以通過談判將價(jià)格降到6元甚至更低”，金春林說。
事實(shí)上，去年的《若干意見》就提出“醫(yī)?；鹬Ц兜姆?wù)項(xiàng)目由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。”
由醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格形成的直接好處就在于能充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿的控費(fèi)作用，通過更靈活的談判理順醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。
金春林表示，物價(jià)部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整已持續(xù)多年，但收效甚微。在這種背景下，雙重定價(jià)的構(gòu)想由來已久，物價(jià)部門也樂意將重?fù)?dān)交給醫(yī)保支付方，只是政策未能很好落地。
值得注意的是，和制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)提出的另一個(gè)目標(biāo)是到2017年逐步縮小政府定價(jià)范圍。
為此，《意見》特別提出推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理，公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。
金春林認(rèn)為，此番改革在放開定價(jià)權(quán)上的力度是空前的，這也將為“雙重定價(jià)”的落地創(chuàng)造條件。
此外，《意見》要求提供特需醫(yī)療服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。
事實(shí)上，出于“公益性”的考慮，公立醫(yī)院本不應(yīng)該提供特需服務(wù)。但由于中國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)力量薄弱，才使得公立醫(yī)院提供特需服務(wù)成為可能。
蔡江南表示，對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和價(jià)格的分類一直存在。這次做出10%的限制，就是防止特需服務(wù)擠占公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)的空間。
力推按病種收費(fèi)
相比對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的一筆帶過，此次《意見》對(duì)按病種收費(fèi)的要求顯然更為細(xì)致、奪目。
按病種付費(fèi)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)。這種付費(fèi)方式通過醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用、重復(fù)和分解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，能更好地保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
《意見》提出，擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍，逐步減少按項(xiàng)目收費(fèi)的數(shù)量。到2016年底，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
“難度太大”，浙江紹興第二醫(yī)院院長(zhǎng)葛孟華告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，“北京、上海等試點(diǎn)地區(qū)的病種都未達(dá)100個(gè)，在這么短的時(shí)間內(nèi)要求所有城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)并不現(xiàn)實(shí)。”
葛孟華的擔(dān)心來自橫亙?cè)诎床》N付費(fèi)前的技術(shù)難題。按病種付費(fèi)首先要實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的打包，由于涉及臨床診斷、疾病嚴(yán)重程度、年齡等復(fù)雜因素，對(duì)數(shù)據(jù)精細(xì)化要求極高，也更適合較為單純的病種。
金春林表示，實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)的前提是臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化，惟其如此，才能對(duì)成本進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)算。如果不能完成成本標(biāo)化測(cè)算，各地各行其是，按病種付費(fèi)的控費(fèi)功能與價(jià)值就無(wú)法得到體現(xiàn)。
葛孟華表示，同一地區(qū)不同級(jí)別的醫(yī)院差別很大。能否在短時(shí)間內(nèi)找到100個(gè)可操作的病種，對(duì)試點(diǎn)地區(qū)來說仍是未知。
金春林則表示，病種量并不是最大的問題，因?yàn)閲?guó)家已經(jīng)確定了320個(gè)病種，相比《意見》提出的任務(wù)量，病種確定的余地仍然較大。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解到，在病種數(shù)的確定上，試點(diǎn)地區(qū)間差異很大。同樣是付費(fèi)方式改革先進(jìn)試點(diǎn)，江蘇東海的疾病種類分組僅為52組，而云南祥縣為434個(gè)病組，山西清徐由100種增加到201種，河南息縣則由最初31個(gè)達(dá)到當(dāng)前的379個(gè)。
“按病種付費(fèi)還是應(yīng)該逐步推進(jìn)”，蔡江南說。
金春林認(rèn)為，《意見》給出的難題在于100個(gè)可操作的病種究竟該怎么定義。是試點(diǎn)地區(qū)的一家醫(yī)院做到了100個(gè)病種即可，還是整個(gè)地區(qū)的醫(yī)院都要達(dá)到此水平？對(duì)此政策應(yīng)該給出更明確的界定。
110102000668（1）號(hào)