從DRG到DIP
國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保局）按照醫(yī)保支付制度改革目標(biāo)要求，先后啟動(dòng)了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（CHS-DRG，以下簡(jiǎn)稱DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)，形成了相應(yīng)的試點(diǎn)工作方案、技術(shù)規(guī)范、試點(diǎn)城市名單、技術(shù)指導(dǎo)組等組織實(shí)施機(jī)制。
作為國(guó)內(nèi)外最知名且更有經(jīng)驗(yàn)的DRG，在2018年底，國(guó)家醫(yī)保局成立不久就已經(jīng)正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)準(zhǔn)備工作，并于2019年5月公布29個(gè)省30個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市名單，明確試點(diǎn)工作按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”的總體部署。
當(dāng)業(yè)界都以為按病種付費(fèi)就是DRG模式時(shí)，DIP橫空出世。
2020年10月，國(guó)家醫(yī)保局頒發(fā)了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，試點(diǎn)覆蓋了27個(gè)省71個(gè)城市，要求2021年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以DIP為主的多元復(fù)合支付方式。然而若認(rèn)真看過(guò)醫(yī)保局所發(fā)布的點(diǎn)數(shù)法就會(huì)發(fā)現(xiàn)，DIP所覆蓋的疾病領(lǐng)域可不限于住院的病種，門診和急診的病種都可以全覆蓋，這意味著按病種付費(fèi)覆蓋全病種不是夢(mèng)。
作為中國(guó)特有模式的DIP，DIP和DRG有啥異同之處呢?
DRG和DIP的方案孰優(yōu)？
筆者想起“朝三暮四”的成語(yǔ)故事——有個(gè)玩猴子的人拿橡實(shí)喂猴子，他跟猴子說(shuō)，早上給每個(gè)猴子三個(gè)橡子，晚上給四個(gè)，所有的猴子聽(tīng)了都急了；后來(lái)他又說(shuō)，早上給四個(gè)，晚上給三個(gè)，所有的猴子就都高興了（見(jiàn)于《莊子·齊物論》）——即無(wú)論采取哪種方案，實(shí)際上醫(yī)保池的費(fèi)用是固定的，醫(yī)院和科室所分到的醫(yī)保資源差異并不大。
從所花費(fèi)的成本和效率來(lái)說(shuō)，DIP作為醫(yī)保和醫(yī)院醫(yī)生談判的一個(gè)折衷方案，DIP的管理成本更低，耗費(fèi)的時(shí)間更短，效率更高，更有可能在全國(guó)推廣。
然而，如果DIP拘泥于過(guò)往的歷史數(shù)據(jù)，如果臨床指南增加一個(gè)高價(jià)的昂貴藥，如PD-1，那么原有點(diǎn)數(shù)會(huì)加上新增的藥品費(fèi)用對(duì)應(yīng)的點(diǎn)數(shù)嗎；非醫(yī)保產(chǎn)品如何算點(diǎn)數(shù)占比；對(duì)于分級(jí)診療來(lái)說(shuō)，過(guò)往的慢性病的分值過(guò)多的在三級(jí)醫(yī)院，如果慢性病的住院治療是放在二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，這部分的分值將如何轉(zhuǎn)移？
無(wú)論是DRG還是DIP，短期來(lái)看，非常有可能三級(jí)醫(yī)院的分值較高很有可能用不完，但是二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院面臨分值較低但是由于患者數(shù)較多不夠用的情況。
對(duì)于企業(yè)的影響
歷史數(shù)據(jù)可以給醫(yī)保局一個(gè)平均藥物和器械耗材在整個(gè)疾病費(fèi)用的比例占比，如果醫(yī)保局拿這個(gè)均值作為標(biāo)桿，就會(huì)逼使醫(yī)院采取價(jià)格更便宜的藥品/器械作為替代。仿制藥和器械的國(guó)產(chǎn)替代在短期內(nèi)依然有市場(chǎng)，但是一旦進(jìn)入集中采購(gòu)的目錄，則利潤(rùn)會(huì)大幅度下降。
對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，DRG的模式的應(yīng)對(duì)方式就是進(jìn)入臨床路徑，成為標(biāo)準(zhǔn)治療的內(nèi)容，因此臨床獲益風(fēng)險(xiǎn)比是關(guān)鍵。進(jìn)入臨床路徑后，醫(yī)生在目錄中挑選產(chǎn)品，這時(shí)候更多的是治療價(jià)值/客情/行政考核（包括優(yōu)先使用集中采購(gòu)中標(biāo)的產(chǎn)品）等的綜合考慮下所作出的處方。在客情的基礎(chǔ)上有臨床獲益風(fēng)險(xiǎn)比的相關(guān)數(shù)據(jù)，可謂是錦上添花。
對(duì)于DIP模式，更注重的是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。點(diǎn)數(shù)法最終都可以折算出來(lái)1點(diǎn)對(duì)應(yīng)多少錢。拘泥于歷史數(shù)據(jù)，也就意味著某個(gè)疾病對(duì)應(yīng)的錢不得高于歷史數(shù)據(jù)。那么新療法花了那么多臨床研究費(fèi)用還要和舊療法同等價(jià)值，基本上新療法就沒(méi)有利潤(rùn)空間。對(duì)于新進(jìn)入的競(jìng)爭(zhēng)者來(lái)說(shuō)，要讓醫(yī)保局提點(diǎn)數(shù)是非常難的。
這意味著如果原有療法經(jīng)濟(jì)學(xué)和療效已經(jīng)足夠好了的領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)的立項(xiàng)基本可以不考慮了，特別是集中采購(gòu)的同適應(yīng)癥同靶點(diǎn)已經(jīng)到達(dá)地板價(jià)的產(chǎn)品。
臨床未解決的需求將會(huì)成為新藥/器械研發(fā)的重點(diǎn)領(lǐng)域，這些領(lǐng)域可以從國(guó)家重點(diǎn)扶持的方向?qū)ふ?，如?yán)重惡性腫瘤、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、嚴(yán)重慢性腎臟病等。
市場(chǎng)營(yíng)銷部門的學(xué)術(shù)推廣的思路可能也要面臨改變，過(guò)往的產(chǎn)品推廣更偏向“黃婆賣瓜，自賣自夸”的模式，但是未來(lái)學(xué)術(shù)代表要和處方醫(yī)生、專家算賬，在他們面前推導(dǎo)為什么自己所推廣的產(chǎn)品在整個(gè)療法中性價(jià)比更高，更值得進(jìn)入治療方案。學(xué)術(shù)推廣人員每一個(gè)都會(huì)是醫(yī)?；鹳M(fèi)用計(jì)算的專家。
DRG和DIP模式對(duì)于無(wú)臨床證據(jù)的產(chǎn)品會(huì)是一大殺招，預(yù)計(jì)中藥和一些療效并不明確的西藥會(huì)啟動(dòng)真實(shí)世界研究去做補(bǔ)救。然而，做了相關(guān)研究甚至過(guò)往的4期臨床研究之后，如何有公信力讓醫(yī)生認(rèn)可又成了一大難關(guān)，例如做了中藥大品種的相關(guān)研究之后，暫時(shí)沒(méi)有配套政策在臨床路徑或者醫(yī)院西藥和中藥臨床合用時(shí)推薦優(yōu)先選擇中藥大品種。中成藥如何進(jìn)入臨床路徑，或者說(shuō)中藥做了什么的研究才會(huì)被醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可并放進(jìn)臨床路徑目錄，暫時(shí)仍未有明確的成功案例。
2020年12月11日所發(fā)布的專家組名單，基本都沒(méi)有中藥的專家主要是醫(yī)學(xué)專家，雖然現(xiàn)階段主要還是對(duì)疾病進(jìn)行分組的點(diǎn)數(shù)法，然而回到藥品制造業(yè)，中藥的治療地位如何在點(diǎn)數(shù)法中獲得保證，未來(lái)前景非常不明朗。
110102000668（1）號(hào)