12月22日訊 此前，醫(yī)療從業(yè)者尤其是管理者常有這樣的思慮：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，如果沒有醫(yī)保支付的真正對(duì)接與支持，可能難以發(fā)展壯大。這種觀點(diǎn)的背后，在于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已出現(xiàn)多年，不管是輕問診還是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，此前都處于探索階段，難有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。然而，今年在新冠疫情的影響下，相關(guān)政策出臺(tái)加速。例如，年初多部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，后續(xù)包括湖南在內(nèi)多個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，出臺(tái)了具體的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成及醫(yī)保支付政策的實(shí)施細(xì)則，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療真正有了支付方的加持，也讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)人士看到了未來發(fā)展的方向。
現(xiàn)在各地關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保支付細(xì)則比較多，但大多數(shù)的解讀都關(guān)注于形式，很少去探究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付的核心要素。本文嘗試分析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)醫(yī)保支付的核心點(diǎn)，以便更好地理解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療及醫(yī)保支付目前的狀態(tài)。
實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的三個(gè)核心
筆者認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付，要解決三個(gè)維度的核心問題。
一是支付對(duì)象。
首先要看在某個(gè)具體統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以向哪些人支付互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)生費(fèi)用？這是參保人的醫(yī)保資質(zhì)問題。如果不屬于這個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)特定類型的參保人，醫(yī)?；鹗遣豢赡苋ブЦ对摶颊叩幕ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)或藥品支出的。
其次要看哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無論線上還是線下）、哪些醫(yī)生可以為參保患者提供哪些可報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)。也就是醫(yī)?？蓤?bào)銷醫(yī)療服務(wù)提供者的資質(zhì)問題?？雌涫欠駷獒t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生是否注冊(cè)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這也屬于基本資質(zhì)條件。
如果是購(gòu)藥，還要看購(gòu)藥場(chǎng)所是否為醫(yī)保定點(diǎn)藥店。這是零售藥店的資質(zhì)問題。
二是支付藥品類型或支付醫(yī)療服務(wù)類型。
OTC藥品一般可以實(shí)現(xiàn)線上銷售，但各地各層級(jí)醫(yī)保對(duì)此的支付較少。處方藥還涉及到處方是否可以實(shí)現(xiàn)外流或共享流轉(zhuǎn)的問題，還要看處方藥劑型、包裝等是否適合線上銷售。對(duì)于線上提供的醫(yī)療服務(wù)，也要參考線下實(shí)體醫(yī)院的可報(bào)銷清單，原則上是線下可以報(bào)銷的，線上才能報(bào)銷。
三是支付政策的差異。
首先參保人員的參保類型不同，支付政策會(huì)不一樣。城鎮(zhèn)居民的和城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保待遇有差異。其次就醫(yī)類型不同，支付比例不同。比如門診與住院醫(yī)保的支付差異性較大。大多數(shù)情況下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療所提供的醫(yī)療服務(wù)或藥品不屬于“住院”性質(zhì)，門診性質(zhì)會(huì)占絕大多數(shù)。再有，不同的醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)待遇也不同。跨統(tǒng)籌區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療到底能否醫(yī)保報(bào)銷這一問題比較復(fù)雜，既涉及到異地就醫(yī)問題，又涉及異地就醫(yī)報(bào)銷的問題；不僅是政策打通的問題，還有技術(shù)鏈接發(fā)展進(jìn)度的問題。未來如果全國(guó)的門診異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷政策和技術(shù)解決了，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保支付有望再上新的臺(tái)階。
已獲支付的服務(wù)類型
目前國(guó)家醫(yī)保出臺(tái)了許多相關(guān)政策或?qū)嵤┘?xì)則支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。那么，截止目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有哪些服務(wù)類型或內(nèi)容已獲得了醫(yī)保支付？不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式類型與內(nèi)容，對(duì)于服務(wù)價(jià)格形成和醫(yī)保支付政策對(duì)接存在哪些問題？
1.遠(yuǎn)程醫(yī)療已獲醫(yī)保支付
截止目前，在貴州省、湖北省、四川省、新疆、陜西安康市等區(qū)域，已明確將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。其中，貴州省和湖北省納入醫(yī)保支付的遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目有：遠(yuǎn)程單學(xué)科會(huì)診、遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診、遠(yuǎn)程中醫(yī)辨證論治會(huì)診、同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診、非同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)診斷、遠(yuǎn)程病理診斷。四川省將遠(yuǎn)程會(huì)診類、遠(yuǎn)程診斷類等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
由上可知，對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的支付范圍主要分為遠(yuǎn)程診斷類和遠(yuǎn)程會(huì)診類兩大類。
2.對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保支付，仍少見可實(shí)施細(xì)則式的區(qū)域醫(yī)保支持政策。
對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，其醫(yī)保政策在疫情以來發(fā)布得相對(duì)較多、較細(xì)，涉及不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)形式下的價(jià)格形成和醫(yī)保支付政策。對(duì)于依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療服務(wù)行為，實(shí)質(zhì)是將該實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的線下診療服務(wù)轉(zhuǎn)移到線上。即患者先選定定點(diǎn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、注冊(cè)并驗(yàn)證身份。在這個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)保支付框定的條件設(shè)置，首先是定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是由其依托的線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立，確保其線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接資質(zhì)；其次，就是患者要注冊(cè)并驗(yàn)證身份，要確?；颊呤墙y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保人員，其享有相關(guān)的醫(yī)療保障待遇。
接著，患者需要在線實(shí)時(shí)支付復(fù)診費(fèi)，接受線上醫(yī)務(wù)人員的復(fù)診服務(wù)，獲取診斷結(jié)果、處方，確認(rèn)取藥方式。取藥方式有三種：一是去該實(shí)體醫(yī)院取藥-直接刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算；二是藥品配送上門-移動(dòng)終端刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算；三是定點(diǎn)零售藥房取藥-刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。
如果是定點(diǎn)零售藥店、實(shí)體醫(yī)院供藥，則其需要有對(duì)接醫(yī)保信息系統(tǒng)資質(zhì)，如此才可確保患者對(duì)藥品費(fèi)用直接用醫(yī)?？ㄋ⒖ńY(jié)算。如果是藥品配送上門，需要配備可對(duì)接醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的移動(dòng)終端來實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算。
整體來看，目前依托醫(yī)保定點(diǎn)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，不管是從政策方面還是從技術(shù)方面來講，都可以實(shí)現(xiàn)患者診療及藥品費(fèi)用的醫(yī)保支付。
110102000668（1）號(hào)