1月12日訊 1月11日，國(guó)家醫(yī)保局官微連發(fā)4條消息，公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（簡(jiǎn)稱“兩定辦法”），并就上述兩定辦法進(jìn)行了政策解讀。
2019年全國(guó)約20萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括一體化管理的村衛(wèi)生室）、39萬(wàn)家零售藥店已納入醫(yī)保定點(diǎn)。這份重磅文件的出臺(tái)為未來定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的管理進(jìn)行了定調(diào)：新的管理辦法讓醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的權(quán)責(zé)關(guān)系更加清晰。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店是協(xié)議的主體，而醫(yī)保行政部門則對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督。
同時(shí)，還明確了協(xié)議主體的違約責(zé)任，提出了協(xié)議中止和解除的具體情形，相當(dāng)于列出了一張“負(fù)面清單”，有利于促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)保資金安全，也有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理的規(guī)范化、法治化。
申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)需滿足怎樣的條件？
近年，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷整合，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展迅速，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增加，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務(wù)需求的快速涌現(xiàn)，兩定管理工作面臨著新形勢(shì)新環(huán)境。
2019年6月多部門聯(lián)合印發(fā)的《促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見》對(duì)簡(jiǎn)化定點(diǎn)申請(qǐng)條件、優(yōu)化定點(diǎn)評(píng)估流程提出了新要求。新的“兩定辦法”對(duì)協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。
那么，未來要申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)有怎么的新條件呢？國(guó)家醫(yī)保局在政策解讀中強(qiáng)調(diào)指出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)，首先機(jī)構(gòu)運(yùn)行時(shí)間不得少于3個(gè)月，同時(shí)必須具備一定的經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員。”官方解讀中提到，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店能夠正常為參保人提供服務(wù)的基本條件。而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》中則明確了可納入醫(yī)保定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)范圍，從而使得定點(diǎn)申請(qǐng)更加具體。
此外，在申請(qǐng)條件上還從加強(qiáng)醫(yī)保管理出發(fā)，重點(diǎn)提出涉及醫(yī)保工作的幾個(gè)方面：一是醫(yī)保管理制度要求，包括配備相應(yīng)醫(yī)保管理人員等。二是醫(yī)保有關(guān)財(cái)務(wù)制度要求。真實(shí)記錄醫(yī)保目錄的藥品、耗材的“進(jìn)銷存”情況。三是完善統(tǒng)計(jì)信息管理按要求報(bào)送醫(yī)保結(jié)算有關(guān)信息及數(shù)據(jù)等。四是與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。五是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)?；鹗褂眯实取＞C合看，通過簡(jiǎn)化申請(qǐng)條件、優(yōu)化評(píng)估流程、完善協(xié)商談判機(jī)制，有助于擴(kuò)大醫(yī)療資源供給，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和藥品服務(wù)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點(diǎn)管理？
目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行搭建信息平臺(tái)，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作搭建信息平臺(tái)等多種形式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院均要依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)許可。因此，“兩定辦法”規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
各地醫(yī)保局積極支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，一些地方醫(yī)保部門也探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方，處方流轉(zhuǎn)到慢特病定點(diǎn)零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。2020年10月國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》提出，處方流轉(zhuǎn)到同一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)零售藥店，參保人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，并探索在有條件的統(tǒng)籌地區(qū)依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)處方的跨統(tǒng)籌地區(qū)流轉(zhuǎn)。
從文件精神來看，未來各地可直接部署使用醫(yī)保信息平臺(tái)業(yè)務(wù)中臺(tái)、處方流轉(zhuǎn)中心等相關(guān)功能模塊，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店，為跨統(tǒng)籌區(qū)取藥提供方便，實(shí)現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
不過，值得引起業(yè)界思考的是，處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同，目前辦法中規(guī)范的是符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實(shí)體藥店取藥或由實(shí)體藥店配送的模式，官方在政策解釋中也明確表示，“網(wǎng)售處方藥的有關(guān)政策則需要有關(guān)主管部門研究明確。”可見，后面還會(huì)有配套文件出臺(tái)，同樣值得期待。
