2022年1月6日，由山東互聯(lián)網(wǎng)中藥（材）交易中心（以下簡稱交易中心）牽頭的19個省86個城市中藥聯(lián)合集采正式啟動，覆蓋9547家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值100億元的中藥飲片（含配方顆粒）、中成藥等中藥類型。
3月3日，參與集采醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥飲片數(shù)據(jù)填報(bào)工作正式開始，意味著跨省中藥飲片集采工作進(jìn)入投標(biāo)準(zhǔn)備階段。待醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)填報(bào)完畢，交易中心進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化后，即可啟動企業(yè)報(bào)名、產(chǎn)品投標(biāo)報(bào)價(jià)和評標(biāo)過程。如無特殊因素，筆者預(yù)計(jì)中標(biāo)結(jié)果將在3個月內(nèi)產(chǎn)生。
飲片集采可以說是國內(nèi)中藥流通領(lǐng)域的一件大事，也是行業(yè)重新洗牌，飲片企業(yè)占領(lǐng)市場甚至“彎道超車”的良機(jī)。作為國內(nèi)最早參與藥品集中采購和中藥材電子商務(wù)平臺建設(shè)的從業(yè)者，筆者認(rèn)為，中藥飲片首次聯(lián)合集采或?qū)⒚媾R“質(zhì)量層次”和“價(jià)格波動”兩大挑戰(zhàn)，理由如下：
一、質(zhì)量層次不清晰，可能拉低醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥質(zhì)量水平
此次集采，交易中心提出通過“質(zhì)控溯源、質(zhì)量保險(xiǎn)、合量議價(jià)、交易結(jié)算、智慧藥房”五大核心體系，破解中藥（材）流通領(lǐng)域的諸多行業(yè)痛點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟省市中藥（材）供應(yīng)的“保質(zhì)、提級、穩(wěn)供”。這個大方向是正確的，但具體落實(shí)到集采品種的質(zhì)量層次劃分上則難度極大，在19個省的聯(lián)合集采中實(shí)現(xiàn)“需求方的最大公約數(shù)”，談何容易？
首先是品種來源的多樣性問題 眾所周知，中藥飲片是中醫(yī)臨床實(shí)戰(zhàn)的武器，也是臨床實(shí)踐的結(jié)果。這樣的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和歷史沉淀，造成了中藥材原料來源的多樣性、多層次性。
圖2：2015-2020年國內(nèi)附子銷售增長圖
圖3：目前國內(nèi)不同產(chǎn)區(qū)的附子飲片供應(yīng)價(jià)對比
以“經(jīng)方第一藥”附子為例，該品種是臨床中醫(yī)特別是經(jīng)方派中醫(yī)最為關(guān)注來源的一味中藥。2020年，國內(nèi)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該品種飲片的需求量在860噸以上，其中340多噸原料來自四川江油道地產(chǎn)區(qū)的5家附子飲片廠，其他來自于云南、陜西等地，價(jià)格從45元（公斤價(jià)，下同）到260元不等（未納入規(guī)格差異，如中壩附子的炮天雄價(jià)格更高）。
而這樣的價(jià)格差異，背后是種源道地性、歷史傳承、加工工藝和區(qū)域勞力成本的綜合反映，都有其歷史合理性，用俗話講就是“一分價(jià)錢一分貨”。如果我們簡單限定1-2個集采中標(biāo)價(jià)格，那么，哪個產(chǎn)區(qū)、哪種規(guī)格該退出歷史舞臺？何況云南麗江、四川涼山州（主要是木里縣）還承載著中藥材精準(zhǔn)扶貧的重任。
其次是消費(fèi)水平的區(qū)域差異問題 從天地云圖中藥大數(shù)據(jù)平臺監(jiān)測來看，國內(nèi)中藥消費(fèi)水平大體可劃分為三個梯隊(duì)：一是北上廣和浙江、江蘇和福建等沿海省份；二是山東、河北、河南、四川等中部省份；三是西北和西南諸省。其中，對飲片質(zhì)量要求最高的是廣東、上海和浙江等地。即使在廣東省內(nèi)，又存在珠三角地區(qū)和粵西、粵北地區(qū)巨大消費(fèi)水平差異。
如果把這19個省的需求根據(jù)價(jià)格拉在同一水平線上，本著降低醫(yī)保支出的大原則，最終結(jié)果將是發(fā)達(dá)地區(qū)跟著欠發(fā)達(dá)地區(qū)走，從而整體拉低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥質(zhì)量水平。
對于這個問題，在前期公布的飲片集采文件中，筆者看到的是“符合藥典標(biāo)準(zhǔn)+統(tǒng)片+選片”這樣簡單的質(zhì)量層次劃分，根本沒有體現(xiàn)產(chǎn)區(qū)、加工工藝等差異，又如何能滿足19個省近萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個性化需求？
二、中藥材原料價(jià)格波動頻繁，中標(biāo)后難以保障供應(yīng)
圖4：1988-2021年附子價(jià)格波動圖
過去5年，在傳統(tǒng)中藥材專業(yè)市場萎縮、中間流通環(huán)節(jié)減少的背景下，“囤積炒作”成為傳統(tǒng)貿(mào)易商的主要盈利手段，中藥材原料價(jià)格屢屢失控。
據(jù)天地云圖中藥產(chǎn)業(yè)大數(shù)據(jù)平臺統(tǒng)計(jì)，2018-2021年，國內(nèi)中藥材市場綜合200指數(shù)的振幅高達(dá)18.96%，每年給中藥材原料流通領(lǐng)域帶來的損失超過380多億元，已嚴(yán)重影響到中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
如圖4，附子作為短周期品種，過去30年的價(jià)格一直保持穩(wěn)定，但2014年產(chǎn)新后，部分附子加工企業(yè)聯(lián)手炒貨商，將其價(jià)格暴炒到2015年的115元以上，導(dǎo)致云南、四川等產(chǎn)區(qū)瘋狂擴(kuò)種，最終在2018年產(chǎn)新后價(jià)格跌到20元以下，農(nóng)戶損失慘重。
一方面，近兩年，聯(lián)手炒貨商，通過控制中藥材原料價(jià)格實(shí)現(xiàn)超額利潤并打擊競爭對手，已成為國內(nèi)不少飲片企業(yè)的主要生存和盈利方式。在產(chǎn)銷對接體系尚不完善的前提下，19個省大規(guī)模的聯(lián)合采購，標(biāo)的明確、采購數(shù)量清晰，必然給這種“囤積炒作”行為大開方便之門；另一方面，那些庫存空虛的中藥原料一旦被炒家刻意炒高價(jià)格，中標(biāo)結(jié)果如何執(zhí)行？
萬事開頭難，為防范上述風(fēng)險(xiǎn)，筆者有以下幾點(diǎn)建議：
一是在質(zhì)量層次上盡可能以醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的需求為主 交易中心等平臺工作人員不妨辛苦一點(diǎn)，多拆分一些標(biāo)的，增加一些質(zhì)量字段，而不能簡單滿足于“藥典標(biāo)準(zhǔn)”這個最低門檻。
二是評標(biāo)專家盡可能貼近實(shí)戰(zhàn) 參與評標(biāo)和評價(jià)的中藥專家，最好是多一些來自一線的采購員、藥劑師和藥工，對傳統(tǒng)鑒別經(jīng)驗(yàn)和質(zhì)量判定有充分理解。
三是質(zhì)量優(yōu)先價(jià)格輔助 在評分標(biāo)準(zhǔn)上質(zhì)量的權(quán)重，至少應(yīng)在50%以上，其次再參考報(bào)價(jià)、配送能力和企業(yè)規(guī)模等指標(biāo)。而質(zhì)量要求，除了評標(biāo)專家的主觀判斷外，還應(yīng)引入產(chǎn)地來源、生長年限、加工方法和片形大小等客觀剛性要求。
四是讓臨床中醫(yī)充分參與集采過程 筆者建議在集采需求、評標(biāo)專家選擇上，臨床中醫(yī)專家占比不應(yīng)少于30%，同時(shí)還應(yīng)分全科、內(nèi)外婦兒和專科醫(yī)生等，特別是兒科、外科等科室，他們通常對飲片質(zhì)量的個性化需求更為突出。
因?yàn)橹兴庯嬈I(lǐng)域的復(fù)雜性，筆者一直認(rèn)為，在產(chǎn)銷對接體系（以追溯體系為核心）尚不完善的前提下，中藥飲片的聯(lián)合集采要慎之又慎，應(yīng)在充分論證和試點(diǎn)基礎(chǔ)上再全面展開。但現(xiàn)在既然已經(jīng)提上日程，就應(yīng)在工作推進(jìn)中不斷完善了。（作者為天地云圖中藥大數(shù)據(jù)平臺首席分析師）
