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五種情形可啟動(dòng)飛檢!國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文,事關(guān)所有醫(yī)保藥店

發(fā)布日期:2023-03-20   來源:醫(yī)藥網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:日前,國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》),《辦法》共5章、32條,規(guī)定了飛行檢查的遵循

日前,國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》),《辦法》共5章、32條,規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容,為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障?!掇k法》自2023年5月1日起施行。
 
  01飛檢取得積極成效
 
  2019年起,國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)醫(yī)療保障基金飛行檢查工作,廣泛開展針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等被檢對(duì)象的不予事先告知的檢查,在打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全方面取得了積極成效。
 
  為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作,切實(shí)完善飛行檢查機(jī)制,優(yōu)化飛行檢查程序,規(guī)范飛行檢查行為,為法治化、規(guī)范化、科學(xué)化開展飛行檢查提供制度保障,持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,國(guó)家醫(yī)保局結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章、飛行檢查實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容,經(jīng)過多次調(diào)研、研討,多輪征求系統(tǒng)內(nèi)部、相關(guān)單位、社會(huì)公眾等意見建議,歷時(shí)2年制定了該《辦法》。
 
  2019年以來,國(guó)家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次,飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家,發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元,綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀(jì)銜接等多種方式,依法對(duì)各類違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨檫M(jìn)行了嚴(yán)厲打擊。各省針對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題深挖細(xì)查并舉一反三開展檢查,確保問題整治全面徹底,不留盲區(qū)死角。
 
  國(guó)家醫(yī)保局表示,始終堅(jiān)持聯(lián)動(dòng)配合,匯集多方力量推進(jìn)形成基金監(jiān)管合力。一是聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門共同組建飛行檢查隊(duì)伍,凝聚各方共識(shí),匯集多方力量,實(shí)施聯(lián)合檢查,創(chuàng)新走出了綜合監(jiān)管新路子。二是各省參照國(guó)家飛行檢查模式廣泛組織省級(jí)飛行檢查,國(guó)家“建機(jī)制”“揭蓋子”“做示范”,各省“建隊(duì)伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家,發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。
 
  《辦法》的出臺(tái),進(jìn)一步規(guī)范了飛行檢查行為,強(qiáng)化了飛行檢查工作機(jī)制,有效突出飛行檢查檢查對(duì)象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動(dòng)緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強(qiáng)等特點(diǎn)。規(guī)定醫(yī)保部門要聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對(duì)象開展“雙隨機(jī)”突擊檢查,持續(xù)發(fā)揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等方面的重要作用,使之進(jìn)一步成為醫(yī)保部門主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、嚴(yán)打欺詐騙保、凈化醫(yī)藥環(huán)境的有效工具和重要利器。
 
  02五種情形可啟動(dòng)飛檢
 
  醫(yī)保飛檢作為醫(yī)保基金監(jiān)管的一種重要手段,在保證醫(yī)?;鸢踩矫姘l(fā)揮了重要作用。
 
  《辦法》規(guī)定,有下列情形之一的,醫(yī)療保障行政部門可以啟動(dòng)飛行檢查:(一)年度工作計(jì)劃安排的;(二)舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的;(三)醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的;(四)新聞媒體曝光,造成重大社會(huì)影響的;(五)其他需要開展飛行檢查的情形。
 
  被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對(duì)象及時(shí)整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題,依法依規(guī)對(duì)反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理:(一)對(duì)確有應(yīng)受行政處罰的違法行為,依法作出行政處罰;(二)對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的,交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理;(三)對(duì)涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索,按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān);(四)對(duì)涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章,應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的,移送相應(yīng)部門處理;(五)其他需要進(jìn)行處理的情形,按規(guī)定處理。
 
  《辦法》要求,組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對(duì)被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評(píng)價(jià)體系,并對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo),適時(shí)組織力量開展飛行檢查“回頭看”。
 
  《辦法》規(guī)定,現(xiàn)場(chǎng)檢查作出檢查結(jié)論前,飛行檢查組應(yīng)當(dāng)向被檢查對(duì)象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對(duì)象有異議的,可以陳述和申辯,補(bǔ)充相關(guān)材料。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄、認(rèn)真審核、充分研判、集體決策,妥善進(jìn)行爭(zhēng)議問題處理。
 
  飛行檢查組對(duì)被檢查對(duì)象不配合檢查、未如實(shí)提供相關(guān)材料和信息、無正當(dāng)理由拒不認(rèn)可檢查結(jié)論的,應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并及時(shí)移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進(jìn)行處置。
 
  03高強(qiáng)度檢查或成主旋律
 
  醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”,如何管好用好這筆錢關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。
 
  今年2月,國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》(下稱《通知》),要求各級(jí)醫(yī)保部門要采取有效措施,鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。
 
  越來越多的定點(diǎn)藥店進(jìn)入門診統(tǒng)籌管理體系,意味著醫(yī)保基金監(jiān)管將迎來新的考驗(yàn)。如納入門診統(tǒng)籌管理后,藥店銷售的藥品按比例報(bào)銷后價(jià)格有所下降,有可能滋生倒賣醫(yī)保藥品的騙保行為,這些都對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)與要求。
 
  《通知》提出“健全退出機(jī)制”等要求,為定點(diǎn)零售藥店的嚴(yán)監(jiān)管定了基調(diào),高強(qiáng)度的檢查或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹餍伞?/div>
 
  《通知》強(qiáng)調(diào),通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式,嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為,對(duì)違反有關(guān)法律法規(guī)的,依法依規(guī)嚴(yán)肅處理,情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)。
 
  要加強(qiáng)對(duì)納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督考核,開展年度績(jī)效評(píng)價(jià),健全退出機(jī)制,實(shí)行“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的,嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理。
 
  為做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作,不少地方開展了專項(xiàng)整治行動(dòng)。
 
  其中,遼寧省鞍山市醫(yī)保局開展為期一個(gè)月的專項(xiàng)整治行動(dòng),嚴(yán)肅糾正超經(jīng)營(yíng)范圍擺放和出售生活用品、洗滌用品、食品(包括米、面、油、蛋)化妝品等違規(guī)現(xiàn)象,打擊使用醫(yī)保卡刷卡變相購(gòu)買上述物品的違規(guī)行為。
 
  鞍山市醫(yī)保局表示,整個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)中將堅(jiān)持獎(jiǎng)懲并舉,嚴(yán)厲懲治個(gè)別定點(diǎn)零售藥店利用各種手段套取和騙取醫(yī)?;鸬倪`規(guī)違法行為,堅(jiān)決維護(hù)個(gè)人賬戶基金安全。同時(shí)鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督舉報(bào),對(duì)提供真實(shí)案件線索的,一經(jīng)查實(shí),兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
 
  綜合自央視新聞、國(guó)家醫(yī)保局等
 
 
 
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