中國醫(yī)藥化工網(wǎng)10月29日訊
“走量”導(dǎo)致“三長一短”
“為什么公立醫(yī)院里看病會出現(xiàn)‘三長一短’？因為政府對公立醫(yī)院的撥款太少，一般不足醫(yī)院總收入的10%，醫(yī)療服務(wù)定價又這么低，公立醫(yī)院必須依靠‘走量’才能維持下去。”采訪中，多位醫(yī)生表達(dá)了同樣的意思。
長期以來，業(yè)務(wù)收入總量一直是衡量醫(yī)院發(fā)展的重要指標(biāo)，盡管這種粗獷的考量方式像單純追求GDP一樣備受詬病，但很多醫(yī)生都表示，這種做法是出于不得已。因為最高級別醫(yī)生的普通門診掛號費也不過十幾元，如果半天時間只接診幾位病人，醫(yī)院連人力成本的支出都回收不了。再加上患者的旺盛需求，幾乎各大醫(yī)院都在大幅壓縮門診時間，增加接診人次，進(jìn)而帶動藥品用量和檢查量的增加，才能實現(xiàn)盈利。但是“走量”避免不了以犧牲醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)為代價。
北京協(xié)和醫(yī)院骨科副教授余可誼認(rèn)為，足夠的問診時間是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提，而保證問診時間，需要建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上。據(jù)了解，去年，國家發(fā)改委放開民營醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)自主定價權(quán)，北京一家高端社會辦醫(yī)院參照國際水平進(jìn)行了自主定價。雖然門診掛號費在1000元左右，但該院同時要求醫(yī)生對初診患者的問診時間不得低于半小時，也就是說，這家醫(yī)院的醫(yī)生在半天的門診時間里只能看6位初診病人，而這與大型公立醫(yī)院的醫(yī)生一上午看60位甚至80位病人形成了鮮明對比。
以量取勝的現(xiàn)實需要，還使公立醫(yī)院抑制不住規(guī)模擴(kuò)張的沖動。北京清華長庚醫(yī)院副院長王仲認(rèn)為，雖然醫(yī)院擴(kuò)張與推動分級診療的醫(yī)改方向相悖，但在現(xiàn)行的補(bǔ)償機(jī)制下，病人數(shù)量的減少會直接導(dǎo)致醫(yī)院收入下滑，因此無論分級診療機(jī)制想把哪一層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人分流，哪一級都不會愿意。
藥費咋就貴得氣人
家住北京的李阿姨因為腰椎間盤突出和頸椎病的老毛病，到一家三甲醫(yī)院開藥。用城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？⊕焯柡?，李阿姨發(fā)現(xiàn)，一次開藥門診的掛號費只需要自付3元，“簡直太便宜了”。簡單了解李阿姨的病情后，開藥醫(yī)生一邊埋頭寫處方一邊問，要開最大藥量嗎？李阿姨說，來一次挺麻煩，能開多少開多少吧。等到取藥付款時，李阿姨卻被氣得火冒三丈：“開了兩大袋子膏藥，一共1500多元。幸虧醫(yī)保卡里還有錢，我自己只掏了200多元，否則非得和醫(yī)生大吵一架。”
脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)費用的構(gòu)成，也與李阿姨的門診費用異曲同工。余可誼告訴記者，這種難度較大的手術(shù)目前僅有一些三甲醫(yī)院可以開展，整個手術(shù)過程需要4名醫(yī)生、2名麻醉師和2名護(hù)士，八九個人共同工作四五個小時。盡管這一手術(shù)的手術(shù)費僅為1800元，但總體費用一般高達(dá)十幾萬元，其中80%是耗材費用。
一位醫(yī)生坦言，醫(yī)療服務(wù)的“白菜價”不僅傷了醫(yī)務(wù)人員自尊，更導(dǎo)致醫(yī)療行為的扭曲。醫(yī)改后，隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革的推開，藥品加成被逐步取消，但檢查、耗材的費用隨之增長，醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入了一連串的惡性循環(huán)。“如果醫(yī)院不能通過提供技術(shù)和服務(wù)來賺錢，就只能通過其他渠道來獲益。”
遼寧省一家大型三甲醫(yī)院院長給記者詳細(xì)分析了該院的收入結(jié)構(gòu)：藥品收入接近40%；耗材收入占15%～20%；政府每年直接財政補(bǔ)貼3000萬元左右，不到醫(yī)院總收入的1%；檢驗和影像檢查收入占比超過20%；而醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入占比不足20%。他認(rèn)為，醫(yī)療勞務(wù)收入可以100%由醫(yī)院自行支配，而檢查收入、藥品收入和材料收入，醫(yī)院在很大程度上只是充當(dāng)了“過路財神”，留下的是一小部分。但這部分收入的費用加上衍生出的利益鏈條，卻是增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的主要原因。
“可以說，在現(xiàn)行體制下，醫(yī)生醫(yī)德水準(zhǔn)越高、技術(shù)水平越高，得到的報酬反而會越少。”北京友誼醫(yī)院肝病中心主任賈繼東對記者說，有的醫(yī)生要開10張化驗單才能弄清楚病情，有的開幾張單子就能夠解決問題；有的醫(yī)生讓患者同時吃四五種藥才治得好病，而技術(shù)高超的醫(yī)生可能只讓患者吃一兩種藥甚至不吃藥。顯而易見，后者才是病人需要的好醫(yī)生，但這樣的好醫(yī)生卻不能為醫(yī)院和自己贏得相應(yīng)的回報。因此，通過理順醫(yī)療價格體系，把該降的降下去，把該提的提起來，讓醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)吃飯，抑制過度醫(yī)療行為，才是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的內(nèi)在邏輯。
調(diào)價的錢從哪里來
掛號費、床位費等醫(yī)療服務(wù)價格確實低，但醫(yī)療總費用卻偏高。在老百姓的負(fù)擔(dān)不能增加，甚至還要減輕，而政府的投入能力有限，醫(yī)保基金又要確保安全的情況下，一提到“調(diào)價”，難免會被老百姓理解為“漲價”。改革又不是變戲法，錢從哪里來？因為這一困惑，很多地方政府即便有調(diào)價的心，也邁不開調(diào)價的腿。
一位不愿意透露姓名的醫(yī)改專家認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整可以分兩步走：首先通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、政府補(bǔ)償、醫(yī)院消化，先把實行藥品零差率后取消的15%加成補(bǔ)起來。接下來，隨著破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制往縱深發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)價格依然要跟進(jìn)調(diào)整。很多人有一個誤區(qū)，認(rèn)為取消藥品加成就等于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制了。事實上，取消加成只是第一步，破除以藥補(bǔ)醫(yī)的核心是要斬斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品、耗材的所有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，要做到這一點，就牽涉到醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個收入結(jié)構(gòu)的變化。而調(diào)價是否到位的標(biāo)準(zhǔn)，正在于收入結(jié)構(gòu)中藥品耗材收入和勞務(wù)性收入的比例關(guān)系是否變得適宜。
要給調(diào)價留足空間，這位專家認(rèn)為，改革的第一刀要砍向流通領(lǐng)域，通過對藥品、耗材的集中招標(biāo)采購，進(jìn)一步擠出虛高水分；第二刀要砍向大處方、濫檢查的診療行為，通過監(jiān)管體制規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。這兩刀砍下去，在老百姓負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)?？沙惺艿那疤嵯?，省下來的錢完全可以用于醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整。接下來，則要大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的陽光收入，用合理的薪酬調(diào)動大家的積極性，進(jìn)而實現(xiàn)“騰籠換鳥”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制轉(zhuǎn)變。
多位受訪者強(qiáng)調(diào)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格不是為了單純地給醫(yī)務(wù)人員漲工資、不是為了讓老百姓多掏錢，而是為了調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)、理順運行機(jī)制，改變“薄利多銷”、大處方、濫檢查的現(xiàn)狀，保障醫(yī)務(wù)人員踏踏實實、盡心盡力地為病人提供合理的醫(yī)療服務(wù)。
110102000668（1）號