“痛”到憂傷，為什么疼痛的患者，可以用抗抑郁藥

疼痛，是臨床常見(jiàn)癥狀之一，疼痛控制不佳可導(dǎo)致機(jī)體各器官系統(tǒng)功能紊亂、免疫系統(tǒng)受損、同時(shí)還導(dǎo)致或伴隨抑郁、焦慮、睡眠障礙。抑郁癥又稱(chēng)抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。

在臨床上，有時(shí)候，會(huì)遇到醫(yī)師為疼痛患者開(kāi)具抗抑郁藥，這種情況是否合理？疼痛和抑郁之間存在何種聯(lián)系？抗抑郁藥治療疼痛如何使用？接下來(lái)，我會(huì)為大家一一揭曉答案。

抑郁癥和疼痛之間的共病非常常見(jiàn)

抑郁和疼痛之間的關(guān)系似乎是雙向的。據(jù)報(bào)道，30%-60%的抑郁癥患者具有疼痛癥狀。而慢性疼痛如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者表現(xiàn)出焦慮和抑郁的比例高達(dá)93%和94%。

抑郁、焦慮、慢性疼痛、睡眠障礙、認(rèn)知損害和疲勞的共病不僅會(huì)增加疾病的診斷難度，也增加了治療的復(fù)雜性。此外，疼痛和抑郁之間的關(guān)系不僅表現(xiàn)在高共存關(guān)系，他們還互相促進(jìn)，慢性疼痛是隨后抑郁發(fā)作的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，反之亦然。

疼痛和抑郁的潛在共病機(jī)制

神經(jīng)科學(xué)和心理免疫學(xué)的最新發(fā)展指出，疼痛和抑郁的高共病性可能由大腦和身體中的相同病理生理學(xué)過(guò)程驅(qū)動(dòng)。

研究認(rèn)為，抑郁的發(fā)生與遺傳、心理、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素誘發(fā)中樞5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺、Ach和神經(jīng)遞質(zhì)含量降低及其受體功能下降有關(guān)，而5-HT、NE在下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起重要作用（見(jiàn)左圖），其功能失調(diào)使得大腦接受放大的疼痛信號(hào)，導(dǎo)致疼痛感知。

因此，作用于5-HT、NE的抗抑郁藥可能通過(guò)增加突觸間隙中5-HT和NE來(lái)治療抑郁癥，并在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行通路中發(fā)揮作用，阻斷通往腦的疼痛信號(hào)來(lái)治療神經(jīng)病理性疼痛。

抗抑郁藥治療疼痛既有直接效果，亦有間接效果

既往研究表明，SNRIs（5-HT和NE再攝取抑制劑）類(lèi)抗抑郁藥代表藥物度洛西汀可顯著改善抑郁患者的抑郁和疼痛癥狀，那么，究竟是抑郁癥狀的改善緩解了疼痛，還是相反的原因？2016年發(fā)表在PAIN雜志上的一項(xiàng)meta分析顯示，度洛西汀對(duì)于抑郁癥狀和疼痛癥狀的緩解具有時(shí)間差異，表現(xiàn)在其治療對(duì)疼痛癥狀減弱有直接效果（第一周：75.3%；第八周：22.6%），通過(guò)改善抑郁癥狀對(duì)疼痛癥狀減弱有間接效果（第一周：24.7%；第八周：77.4%）。

推測(cè)度洛西汀在治療初期，直接效果的主導(dǎo)地位可能是由于去甲腎上腺素能疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)的參與，而隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，以其抗抑郁機(jī)制發(fā)揮的間接效果為主。這說(shuō)明，5-HT和NE再攝取抑制劑對(duì)疼痛的減緩不僅僅是由于抑郁癥的緩解，而且參與了下行疼痛傳導(dǎo)通路的調(diào)節(jié)。

常見(jiàn)治療疼痛的抗抑郁藥

由于抗抑郁藥的作用機(jī)制不同，并非所有的抗抑郁藥均適合用于疼痛患者，且藥物治療疼痛和抑郁癥的劑量亦不同。

國(guó)內(nèi)外指南推薦適用于疼痛治療的抗抑郁藥主要為：①三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）最常用的為阿米替林、去甲替林。②SNRIs：常用藥物有文拉法辛和度洛西汀等。

具體用量和注意事項(xiàng)如下表所示：

結(jié)語(yǔ)

在臨床上，抗抑郁藥用于疼痛的治療并非罕見(jiàn)，但值得注意的是，其初始劑量和維持劑量均小于用于抗抑郁的劑量，在規(guī)范應(yīng)用的情況下，其藥物不良反應(yīng)往往是可以避免和耐受的。但考慮疼痛患者多合并用藥，且基礎(chǔ)疾病較多，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估、權(quán)衡利弊，并從小劑量開(kāi)始，逐步調(diào)整。對(duì)于患者而言，配合醫(yī)務(wù)人員的治療，“遵醫(yī)囑”即可。