尿毒癥患者在家做透析 還有哪些路要走？

 

　　中國目前約有1.2億成年慢性腎臟病患者，近年來，慢性終末期腎病患者逐漸增多，需透析人群日益增加。但數(shù)據(jù)顯示，中國大陸患者腹透和血透的比例是1∶7，而在香港，甚至墨西哥和泰國，腹透患者占比超過80%。

 

　　一直以來，現(xiàn)任國際腹膜透析學(xué)會主席、廣東省人民醫(yī)院院長余學(xué)清都在為改善我國尿毒癥患者預(yù)后，全力推廣腹透技術(shù)、積累中國經(jīng)驗(yàn)、摸索中國模式。

 

　　自2008年在國內(nèi)首推“腹透衛(wèi)星中心”模式后，2020年9月18日，余學(xué)清在廣東省人民醫(yī)院建立全球首個“智慧腹膜透析中心”，希望應(yīng)用5G和人工智能技術(shù)，在居家透析的情況下，加強(qiáng)對腹透診療過程的規(guī)范管理，更好提高治療效果，改善患者預(yù)后。

 

　　國際專家為何要鍥而不舍推廣腹透技術(shù)？南方日報(bào)記者走訪智慧腹透中心，對話多位專家，試圖解答這一問題。

 

 

　　26歲的李佳（化名）是一名尿毒癥患者。每天早上，她會先花20分鐘把前一晚通過導(dǎo)管灌入腹腔的透析液排出體外，再花10分鐘將新的透析液注入體內(nèi)，就出門上班了。中午12時、下午5時左右和睡覺前，她需要重復(fù)這一過程。

 

　　這是李佳為自己做腹透的日常。借助這一透析方式，她得以像健康人一樣正常上班。

 

　　余學(xué)清介紹，目前，治療終末期腎衰竭主要有三種替代方式，分別是血液透析、腹膜透析和腎移植。由于腎源極其有限，絕大部分尿毒癥患者只能選擇透析治療。

 

　　血液透析是一種已經(jīng)廣為人知的透析方式。它是將患者的血液引出體外，通過機(jī)器清除多余的水分和毒素后，再將血液輸送回體內(nèi)?；颊呙恐苄枰结t(yī)院治療2—3次，并由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員操作，每次需要4個小時，穿刺兩針。

 

　　四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科主任付平教授表示，不少偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者每周多次前往血透中心，有時家人還需要在醫(yī)院附近租房子，往返、陪護(hù)，要耗費(fèi)巨大的精力和成本。因此，腹膜透析成為備受醫(yī)生推崇的一種透析方法。

 

　　余學(xué)清介紹，腹透是利用患者自身的腹膜作為半滲透膜，來排除體內(nèi)多余的水分和毒素，患者可以居家自行操作。目前廣東省腹透患者1.1萬人，血透患者5.7萬人，比例約為1∶5。

 

　　余學(xué)清表示，血透和腹透各有優(yōu)點(diǎn)，但對于特定的適宜人群，腹透的優(yōu)點(diǎn)更為突出。隨著科技進(jìn)步，借助自動化腹膜透析機(jī)，病人在睡眠中就可完成腹透，不影響白天的工作和生活。

 

　　在新冠肺炎疫情這樣的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，可以居家自主操作的腹透更凸顯其優(yōu)勢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生徐鋼對此深有體會。在武漢新冠肺炎疫情暴發(fā)期間，不少血透中心因院感預(yù)防與控制停止運(yùn)營，徐鋼所在科室接手了部分兄弟醫(yī)院的血透患者。“我管理的血透患者超過400例，感染新冠肺炎比例在3%—5%，但389例腹透患者不僅‘零感染’，而且日常透析治療可以照常進(jìn)行。”徐鋼說。

 

 

　　早在上世紀(jì)60年代，中山一院腎科專家李仕梅就開始推廣腹膜透析技術(shù)。對于腹透的優(yōu)點(diǎn)，專家們已形成普遍共識，但目前腹透在國內(nèi)的推廣仍任重道遠(yuǎn)。數(shù)據(jù)顯示，我國血透和腹透患者的人數(shù)比例約為7∶1，而在墨西哥、加拿大等國家以及香港地區(qū)，腹透患者比例超過了80%。為何內(nèi)地腹透的應(yīng)用規(guī)模遠(yuǎn)不及血透？

 

　　 “腹透是二流的醫(yī)生用二流的方法去治療二流的病人”，這是醫(yī)療界曾流傳的一種說法。在腹透技術(shù)推廣之初，由于透析管的植入材料等條件制約，患者容易出現(xiàn)腹膜炎等并發(fā)癥，這在一定程度上損害了腹透的風(fēng)評。

 

　　日常生活中，由于腹透對患者個人素質(zhì)、居家衛(wèi)生條件要求高，一旦操作不規(guī)范，繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)會大大增加，患者存在一定的抗拒心理。此外，由于目前的相關(guān)醫(yī)保政策將腹膜透析液認(rèn)定為藥品，患者治療過程中藥品費(fèi)用占比過大，也一定程度上限制了腹透的推廣。

 

　　一名醫(yī)生表示，雖然腹透置管手術(shù)及患者居家操作難度都不高，但是術(shù)后的培訓(xùn)和隨訪管理需耗費(fèi)臨床醫(yī)生護(hù)士大量精力，也存在一定的技術(shù)失敗率。

 

　　 “當(dāng)由于腹膜炎、超濾衰竭等導(dǎo)致腹透失敗時，可以轉(zhuǎn)為血透；當(dāng)患者由于無法建立血管通路而無法血透時，可轉(zhuǎn)為腹透。”在余學(xué)清看來，血透和腹透并非競爭關(guān)系，而是互為補(bǔ)充，可根據(jù)情況互相轉(zhuǎn)換。

 

　　一般認(rèn)為，在接受治療的前3—5年時間內(nèi)，腹透的綜合效果更佳、生活質(zhì)量更高。醫(yī)護(hù)會告知血透和腹透的原理和利弊，讓患者自主選擇。

 

　　廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科腹透中心護(hù)士長尹燕表示，患者選擇了腹透后，要在醫(yī)院接受腹透專職護(hù)士的培訓(xùn)，考核合格后才能出院回家自己做。培訓(xùn)內(nèi)容包括獨(dú)立換液操作、管道護(hù)理、居家治療的注意事項(xiàng)以及及日常血壓、飲食等方面的自我管理等，并建立個人檔案進(jìn)入居家治療的長程隨訪管理。

 

　　但在早些年，醫(yī)護(hù)人員這一部分的勞動付出是無法體現(xiàn)的。2018年，廣州市出臺了相關(guān)政策，鼓勵推廣腹透。在不增加患者費(fèi)用的情況下，廣州調(diào)整了腹透術(shù)后的培訓(xùn)和長期隨訪的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上調(diào)動了一線醫(yī)護(hù)人員積極性。目前，類似收費(fèi)項(xiàng)目已在全國數(shù)十個省市陸續(xù)開展。

 

 

　　目前，我國各地區(qū)腹透技術(shù)發(fā)展不均衡，腹透患者的管理、教育和隨訪缺乏，透析中心管理水平參差不齊，這些因素都影響著患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量。

 

　　2008年，余學(xué)清提出“腹透衛(wèi)星中心”模式，即在綜合醫(yī)院成立腹透中心，將透析中心先進(jìn)管理模式和經(jīng)驗(yàn)推廣到基層地區(qū)。該模式被時任國際腹膜透析學(xué)會主席巴格曼盛贊為“廣州模式”。

 

　　截至2018年，這一模式已推廣至全國29個省（市、區(qū)）的2511家縣級醫(yī)院，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員4500多名，帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹透水平提升，讓更多慢性腎病患者得到有效治療。

 

　　但在臨床實(shí)踐中，即使有一對一專職護(hù)士開展宣教，如患者不及時溫習(xí)、反復(fù)訓(xùn)練，可能學(xué)過就忘；盡管腹透中心會對患者隨訪，但部分患者在操作上、日常生活中仍會存在紕漏，也有部分病人不能按時返院復(fù)診。

 

　　9月18日，智慧腹膜透析中心在廣東省人民醫(yī)院落成并啟動。這是全球首個評估、培訓(xùn)、診療、院外遠(yuǎn)程一體化的腹透科學(xué)管理模式示范中心。

 

　　通過智慧腹透信息管理系統(tǒng)，腹透患者可上傳自己居家治療的基本情況，如透析日記、日間血壓、飲食情況、化驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告。當(dāng)人工智能系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)指標(biāo)失常時，它會提醒康復(fù)師對病人做出相應(yīng)指導(dǎo)，同時將病人情況反饋給醫(yī)護(hù)人員，遠(yuǎn)程把控腹透安全。

 

　　這一模式下，腹透迎來新的發(fā)展時機(jī)。但推廣腹透，還有很長的路要走。

 

　　 “長期免費(fèi)不可持續(xù)。”余學(xué)清希望，政府部門能將腹透患者的培訓(xùn)隨訪確立為收費(fèi)項(xiàng)目，并納入醫(yī)保支付。“腹透比血透的費(fèi)用更低，相同數(shù)額醫(yī)保基金能覆蓋更多的病人，這對醫(yī)保部門來說也是劃算的。”

 

　　2017年，國際腹透協(xié)會曾進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)查，全球范圍內(nèi)超27萬名患者正在進(jìn)行腹透治療，每年腹透增長率（8%）已超過血透增長率（6%—7%），其中財(cái)政補(bǔ)助和政府支持是腹透普及的重要原因。

 

　　2013年，新加坡全國腎臟基金會（NKF）為居家透析患者提供住家探訪服務(wù)，以及增加福利，包括提供免費(fèi)血液測試、住家裝修、糧食等。澳大利亞和新西蘭在推出了居家透析優(yōu)先政策后，腹透的覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。

 

　　今年7月，國際腹膜透析學(xué)會正式宣布余學(xué)清當(dāng)選國際腹膜透析學(xué)會主席，這是中國內(nèi)地腎臟病學(xué)專家首次在國際學(xué)術(shù)團(tuán)體中擔(dān)任主席職務(wù)。

 

　　以推廣腹透技術(shù)為己任，余學(xué)清希望通過在中國建立示范“智慧腹膜透析中心”積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而建立一套完整的腹透治療管理體系，并逐步推廣到“一帶一路”沿線國家和地區(qū)，為當(dāng)?shù)氐哪蚨景Y患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療救治服務(wù)。