醫(yī)保智能監(jiān)控、第三方參與監(jiān)管新進(jìn)展披露！

9月24日訊　9月22日，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)掛出《關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員第三次會議第4218號（社會管理類359號）提案答復(fù)的函》，就基金監(jiān)管的若干問題進(jìn)行答復(fù)，并披露了目前引進(jìn)第三方監(jiān)管和智能監(jiān)控的新進(jìn)展。

 

 

　　事實上，自國家醫(yī)保局成立以來，智能監(jiān)控就作為醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的抓手備受重視。尤其是《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》等文件，不僅明確了引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量的方向，也要求各地根據(jù)欺詐騙保行為特點變化完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，提升智能監(jiān)控效能。

 

　　同時，國家醫(yī)保局也選擇部分積極性高、信息化基礎(chǔ)較好的地區(qū)開展智能監(jiān)控示范點建設(shè)，探索基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療費(fèi)用智能審核，豐富監(jiān)測維度，進(jìn)一步提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。去年，就遴選了32個基礎(chǔ)條件好、信息化水平高的地方，探索利用信息平臺、信息技術(shù)啟動醫(yī)保智能監(jiān)控示范點工作。

 

　　此次國家醫(yī)保局在答復(fù)函中公布了這些示范點地區(qū)的進(jìn)展：其中天津、滁州等地完善了醫(yī)療專業(yè)知識庫、醫(yī)保電子病歷庫等數(shù)據(jù)庫；重慶、廣州等地精準(zhǔn)制定智能監(jiān)管規(guī)則和指標(biāo)；金華、成都等地建立了按病種智能審核模型；衢州、南通等地實現(xiàn)了遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控；上海、湘潭等地應(yīng)用人臉識別技術(shù)；廈門、吉安等地引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)，綜合應(yīng)用科技信息技術(shù)實現(xiàn)大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)管。

 

　　據(jù)了解，目前各醫(yī)保智能監(jiān)控示范點的探索也多采用復(fù)合式的監(jiān)控。以社會醫(yī)療保險參保人達(dá)1275萬、涉及醫(yī)?；鹬С黾s145億元（2019年數(shù)據(jù)）的廣州市為例，就采用“人臉識別+視頻監(jiān)控”等的技術(shù)手段，基于目前已經(jīng)實現(xiàn)的大數(shù)據(jù)病種分組，實現(xiàn)對全市病種分組相對應(yīng)的醫(yī)院遠(yuǎn)程查房，保障住院病人準(zhǔn)確率，及時發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院等違規(guī)行為。據(jù)介紹，廣州醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)還可以構(gòu)建疾病治療相關(guān)因素畫像模型，形成規(guī)范合理的疾病治療方法及費(fèi)用，輔助預(yù)測疾病基金支付情況，引導(dǎo)臨床優(yōu)化診療行為，降低基金風(fēng)險。運(yùn)行期間，醫(yī)保部門管理人員可以抓取定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的參保人的出入院登記信息，并針對住院患者隨機(jī)或指定的發(fā)起抽查任務(wù)——醫(yī)護(hù)人員針對發(fā)起的抽查任務(wù)進(jìn)行打卡操作，識別有無異常情況；如患者異常不能識別，核實情況后可進(jìn)行拍照上傳舉報。

 

 

　　與構(gòu)建智能監(jiān)控系統(tǒng)相比，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方，則是期望能借助其專業(yè)技術(shù)支持，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財務(wù)審計、病歷審核等合作機(jī)制。今年7月國家醫(yī)保局完成的監(jiān)管方式創(chuàng)新試點的中期評估顯示，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的湖州市、高安市、河北省等26個試點地方中有80%引入商業(yè)保險公司參與基金監(jiān)管，試點普遍取得較好成效，為強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管探索了經(jīng)驗。

 

　　據(jù)介紹，基于《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》明確改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，積極引入第三方監(jiān)管力量，建立和完善政府購買服務(wù)制度。國家醫(yī)保局積極探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管工作，將購買第三方服務(wù)開展基金監(jiān)管工作費(fèi)用列入國家醫(yī)保局局本級經(jīng)費(fèi)預(yù)算，2019年、2020年通過招標(biāo)引入中國人壽、人保健康、泰康養(yǎng)老、中華聯(lián)合、陽光人壽等商業(yè)保險公司參與國家醫(yī)保局飛行檢查工作，其中2019年中標(biāo)機(jī)構(gòu)赴全國30個省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元。

 

　　另外，為了更好地評估第三方參與基金監(jiān)管的績效，今年國家醫(yī)保局也設(shè)置了“購買服務(wù)績效評估及機(jī)構(gòu)研究”課題，委托首都醫(yī)科大學(xué)對國家醫(yī)保局2019年購買服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)開展績效評估，評估維度包括但不限于人員管理、制度建設(shè)、檢查質(zhì)量、紀(jì)律安全等。同時，也將商業(yè)保險公司參與醫(yī)保基金監(jiān)管情況作為購買服務(wù)招標(biāo)項目評分項之一，探索建立對第三方機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管工作的激勵約束和優(yōu)勝劣汰機(jī)制。