醫(yī)保監(jiān)管有“法眼”了！每個(gè)醫(yī)療行為都將被監(jiān)控

12月4日訊　11月27日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號(hào)，下稱《通知》），《通知》給出15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行的最后期限是2021年3月底。

 

 

　　2019年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)（醫(yī)保發(fā)[2019]39號(hào)）。指導(dǎo)意見(jiàn)提出的主要目標(biāo)是：建立國(guó)家醫(yī)療保障局主導(dǎo)、相關(guān)部門認(rèn)同、各地協(xié)同推進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化體系。到2020年，在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。

 

　　按照先試點(diǎn)完善、再推廣普及的方式，穩(wěn)妥推進(jìn)各類醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的貫徹實(shí)施。前期重點(diǎn)開展醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材4項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試使用，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，為其余11項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的全面實(shí)施提供可行經(jīng)驗(yàn)和示范引領(lǐng)。

 

　　2019年10月，國(guó)家醫(yī)療保障局又印發(fā)了醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號(hào)），對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等10項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法和醫(yī)療保障基金結(jié)算清單進(jìn)行了“統(tǒng)一”。

 

　　2020年3月5日，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)印發(fā)，意見(jiàn)對(duì)未來(lái)10年我國(guó)醫(yī)療保障制度改革指明了方向。

 

　　意見(jiàn)提出：高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。要求統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，強(qiáng)化服務(wù)支撐功能，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。

 

　　四步推進(jìn)落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化

 

　　《通知》指出，高起點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是落實(shí)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，是推進(jìn)深化醫(yī)療保障制度改革的重大任務(wù)，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的基礎(chǔ)性工程。加快貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)一碼通，是當(dāng)前醫(yī)保工作的一項(xiàng)緊迫任務(wù)。

 

　　各省級(jí)醫(yī)療保障部門要提高政治站位，強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，推動(dòng)工作平穩(wěn)實(shí)施，更好地發(fā)揮編碼標(biāo)準(zhǔn)在異地就醫(yī)、待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)管理、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)、基金監(jiān)管和公共服務(wù)等方面的支撐作用，提升醫(yī)療保障治理能力和公共服務(wù)質(zhì)量，不斷提升人民群眾獲得感。

 

　　貫徹執(zhí)行信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要堅(jiān)持總體部署，分類施策，有序開展，穩(wěn)妥推進(jìn)。

 

　　一是做好本地區(qū)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、門診慢特病病種、按病種結(jié)算病種和日間手術(shù)病種等6項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼與國(guó)家編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)的映射校驗(yàn)工作，確保項(xiàng)項(xiàng)有碼；組織所轄地市做好與省級(jí)映射數(shù)據(jù)庫(kù)的編碼對(duì)應(yīng)和確認(rèn)工作；按照職責(zé)權(quán)限做好省地兩級(jí)相關(guān)醫(yī)保待遇政策標(biāo)識(shí)，組織統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成本地區(qū)編碼匹配工作。

 

　　二是將醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)保系統(tǒng)單位、醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師等8項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼全量完整維護(hù)，及時(shí)入庫(kù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整，國(guó)家賦碼后同步更新，實(shí)現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。

 

　　三是搭建醫(yī)療保障基金結(jié)算清單應(yīng)用環(huán)境，確保DRG、DIP等醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)地區(qū)率先應(yīng)用。

 

　　四是要做好數(shù)據(jù)治理和質(zhì)量控制工作，為加快建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)提供基礎(chǔ)支撐。

 

 

　　正如《通知》所言，各級(jí)醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥械企業(yè)既是標(biāo)準(zhǔn)的參與者和維護(hù)者，也是標(biāo)準(zhǔn)的貫徹者和使用者。因此，《通知》要求，省級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)編碼標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)工作，充分調(diào)動(dòng)所轄統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥械企業(yè)的積極性和主動(dòng)性，盡快使相關(guān)單位的人員深入學(xué)習(xí)編碼規(guī)則和方法，準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和應(yīng)用要求。

 

　　與此同時(shí)，隨著此項(xiàng)工作在明年3月底落地實(shí)施，各級(jí)醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥械企業(yè)所有從事此項(xiàng)業(yè)務(wù)的工作人員、醫(yī)務(wù)人員、藥械從業(yè)人員醫(yī)藥代表都必須依法依規(guī)規(guī)范從業(yè)，因?yàn)?，從此以后，每一個(gè)藥品、每一個(gè)器械、每一家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、每一個(gè)醫(yī)療行為都將打上個(gè)人“標(biāo)記”，都逃不過(guò)醫(yī)保監(jiān)管的“法眼”。

 

　　也許到那時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥器械，包括藥品、耗材使用等醫(yī)療服務(wù)行為在醫(yī)保系統(tǒng)里將成為“裸奔”的人，這將比目前的醫(yī)保飛檢更加透亮而嚴(yán)格，只要醫(yī)保的眼睛盯上你，你就沒(méi)有絲毫隱私可言。